ERRO MÉDICO - UM OLHAR DIFERENTE EM CADA CASO. A Ciência

ERRO MÉDICO - UM OLHAR DIFERENTE EM CADA CASO. 

 

A Ciência Médica - Um modelo obsoleto. 

 

Por Alex Botsaris* 

 

*Dr. Alex Botsaris é médico e escreveu um relato sincero sobre seu ofício no livro: Sem Anestesia. Partindo de uma experiência própria - Botsaris perdeu o filho de apenas 10 dias de vida, vítima de um erro médico - o autor analisa diversos aspectos da medicina praticada nos dias de hoje, do aumento dos erros médicos em todo o mundo à relação médico-paciente, cada vez mais fria e distante. 

 

 

Discutir a qualidade da medicina e identificar seus equívocos é um enorme desafio que não pode ser feito apenas por uma pessoa. Por isso após a morte do meu filho numa UTI infantil, causada por iatrogenia, minha cabeça começou a ficar coalhada de questionamentos, idéias novas e percepções de problemas estratégicos da medicina, fiquei um pouco sem saber o que fazer. Eu comecei a conversar com alguns colegas, e a fazer anotações à noite, quando chegava em casa. Mas em vez de serenar meu íntimo, isso só fez fervilhar mais ainda o desejo de investigar melhor os problemas que acreditava estarem acontecendo. Portanto decidi que precisava definir um começo para o trabalho, e esse começo foi garimpar material que fundamentasse essas idéias e questionamentos. Afinal, pensei, quem sou eu, pobre médico da América Latina para desafiar os fortes dogmas da ciência médica propostos por cientistas do primeiro mundo. Tem que haver alguém, em algum lugar, que pense como eu.  

 

Por isso comecei meu trabalho de formiguinha. Fui juntando tudo que aparecia que eu podia identificar os problemas que estava investigando. E foi bom descobrir que não estava só no mundo. Outros pesquisadores haviam feito perguntas que estou fazendo e ainda estão sem resposta, e apontavam problemas que eu também identifiquei. Juntando todo esse material eu escrevi um livro, chamado Sem Anestesia: O Desabafo e um Médico, da Editora Objetiva, onde coloco meus questionamentos sobre a medicina junto com uma parte do material que consegui obter em minhas pesquisas. Esse longo artigo é um resumo desse material. 

 

 

O estrutura do conhecimento médico 

 

A medicina foi uma ciência que resultou da união de conhecimentos empíricos, aspectos culturais e a contribuição de diversas ciências É interessante notar como seus conceitos são de natureza heterogênea e a sua diversidade de origem . É quase como um saco de gatos, e a dificuldade é criar um sistema gerenciador para lidar com essa miscelânea conceitual. Conhecer bem essa heterogenicidade é fundamental para que possamos discutir seus outros aspectos e entender seus erros estratégicos. 

 

Conhecimentos empíricos: Conhecimentos empíricos são aqueles que não possuem uma comprovação científica. Diversas técnicas utilizadas na medicina derivaram de conhecimentos empíricos gerados pelo processo cultural. Por exemplo, a vacinação contra varíola, que foi ‘inventada’ por Edward Jenner (1749-1823), na realidade era uma prática conhecida das populações rurais de Glouchester, assim como em outros locais da Europa. Há algum tempo as pessoas que trabalhavam com o gado haviam percebido que quem se infectava com o vírus da vacinia não contraía varíola. Jenner, que havia adquirido uma propriedade rural na região, um dia ficou sabendo, através de uma ordenhadora de vacas, que ela não temia a varíola pois já tinha se infectado com a sua congênere bovina. Jenner então colheu um raspado das lesões bovinas e demonstrou no meio médico londrino seu achado, inoculando-o em si e em seus familiares, e mostrando a resistência da família à varíola. Apesar de posteriormente ter sua eficácia comprovada cientificamente, esse foi um conhecimento de origem leiga. Muitos outras práticas da medicina derivaram de conhecimento leigo e empírico. Um exemplo é a cirurgia. Durante muitos anos ela foi sendo desenvolvida por barbeiros, os ‘barbeiros cirurgiões’. Eles drenavam abcessos, retiravam cistos e outras coisas simples. Os médicos da época limitavam-se a fazer as amputações, cuja origem também era empírica. Até meados da década de 40 a maior parte dos conhecimentos utilizados na medicina eram empíricos ou gerados por aproveitamento do empirismo. Até hoje técnicas empíricas são introduzidas na medicina ou no contexto cultural, para depois serem comprovadas cientificamente, como é o caso da acupuntura. 

 

Na realidade, a prática da medicina é recheada de empirismo. Quando um médico prescreve um medicamento, ele não sabe se o paciente vai reagir bem ou se vai ter um efeito colateral grave. O médico funciona por tentativas. Ele administra o medicamento, mas ele não tem certeza como aquela doença vai evoluir. Fazer prognósticos precisos em medicina, às vezes, é quase impossível. E, por outro lado, é bastante provável que nunca venhamos a eliminar completamente o empirismo da medicina, por mais que a ciência avance, porque a complexidade e a dependência sensível das condições iniciais na medicina são muito grandes. 

 

Processo cultural: A medicina, antes de ser ciência, é uma função social necessária dentro do contexto organizacional dos grupos culturais. Ou seja desde que o homem vem se organizando socialmente, que há necessidade de que um indivíduo, ou uma instituição, assuma a função de assistir as pessoas que perdem a saúde, auxiliando-os a lidar com a doença, a dor ou a incapacidade de alguma forma. Por isso virtualmente quase todos grupos culturais, atuais ou antigos, desenvolvidos ou primitivos, possuem um sistema médico qualquer. É comum, nos sistemas primitivos, que uma mesma pessoa acumule as funções de líder religioso e representante do sistema médico, confundindo essas duas funções essenciais à organização social, como é o caso dos xamãs, dos pagés das nossas tribos indígenas, dos druídas das civilizações antigas da Europa, e dos curandeiros e feiticeiros das tribos africanas e da Oceania. Esse vínculo de líder religioso e representante médico vem da relação da morte com a saúde e da atribuição divina dos poderes da cura. Sociedades mais avançadas e organizadas, como os chineses, os indianos, os judeus, os persas, os gregos e os romanos, já possuíam uma função de médico distinta da atividade religiosa. É interessante também constatar que, mesmo na atualidade, em grupos socialmente desassistidos, que não tem acesso ao sistema de saúde, algum membro do grupo assume essa função. Temos nessa função os raizeiros, as rezadeiras, e os representantes de algumas religiões, como o espiritismo e a umbanda, etc. É possível concluir, que antes de ser uma ciência, a medicina possui uma origem simbólica, como uma função que visa suprir uma necessidade que brota do inconsciente coletivo da humanidade.  

 

Portanto, sempre que temos um médico atendendo um paciente, estabelece-se um contexto simbólico que transcende a questão científica. Isso dá à atividade médica uma dimensão e uma responsabilidade humana que só pode ser comparada há relação que se forma num confessionário. Não só o paciente se despe frente ao médico, como também regride emocionalmente. Ele necessita do auxílio de uma força ‘sobrenatural’ para vencer o obstáculo aparentemente intransponível formado pela doença. Por isso, no momento que se estabelece a relação médico-paciente, surge um universo paralelo, formado pelo contexto simbólico desses dois protagonistas, que é extremamente amplo. É como se cada xamã, cada pagé, cada druída, enfim, todo contexto simbólico da atividade médica, associado à todo conhecimento científico e tecnológico, estivesse presente na frente do paciente no instante da consulta, sintetizados na figura do médico. 

 

Esse processo cultural teve como resultado o conhecimento empírico, que por sua vez foi a base para o conhecimento científico. Quando um paciente ingere um comprimido de digoxina , para tratamento de sua insuficiência cardíaca, todas as fases dessa complexa interação está presente. O processo cultural nas populações da Europa na antigüidade se estruturou em torno dos druídas que detinham a responsabilidade dos rituais médicos e religiosos das aldeias. O sistema dos druídas acumulou um conhecimento no qual a dedaleira (Digitalis purpurea) era usada para um contexto de fadiga, falta de ar e edema. Um médico aprendeu esse uso com uma curandeira que, por sua vez, herdara-o do conhecimento empírico do sistema dos druídas. O médico verificou a eficácia da dedaleira levou a planta para estudo. Os estudos isolaram os glicosídeos cardiotônicos, inclusive a digoxina. A digoxina transformou-se numa das principais drogas usadas na insuficiência cardíaca, até os dias de hoje. 

 

Por fim, uma outra forma de encarar o processo cultural é através do arcabouço simbólico e conceitual que ele proporciona aos indivíduos, que no final das contas poderão se transformar em pacientes. Esse arcabouço conceitual e simbólico é que vai determinar a relação dos indivíduos com o sistema médico. É o processo cultural que determina como as pessoas interpretam a morte, a doença e os diferentes tratamentos. O médico também faz parte desse sistema e sua atuação, e mesmo a própria evolução científica e tecnológica do sistema, depende do arcabouço conceitual e simbólico. 

 

 

Conhecimento científico: O conhecimento científico da medicina moderna começou a se formar no final do século XVIII através da incorporação do método científico clássico de hipótese, experimentação e comprovação. No século XX com a introdução da estatística e outras sofisticações, a medicina teve um enorme avanço tecnológico. Na formação do conhecimento científico da medicina atual temos um incrível mosaico de diferentes áreas do conhecimento. Temos a biologia, a anatomia, a química orgânica, a farmacologia, a genética, a psicologia, e a fisiologia, que surgiu como aquela ciência gerada pela união de todas as outras. A fisiologia trouxe novos conhecimentos para o cenário da medicina: Os conhecimentos de hidrodinâmica foram utilizados para descrever as funções do sistema cardiovascular, os conhecimentos da dinâmica dos gases auxiliou a entender a fisiologia do pulmão, os conhecimentos da física dos sólidos em solução auxiliou a criar a biofísica. Mas havia também necessidade de entender a doença, e esse conhecimento derivou na patologia, ciência materialista e descritiva que detalha as lesões orgânicas. Da patologia derivou a fisiopatologia, cujo objetivo é explicar o funcionamento errado do corpo, que gera doença, e a etiologia, que investiga a causa dessas doenças.  

 

Mais recentemente houve uma grande agregação de conhecimentos na medicina de áreas ainda mais variadas. Na área dos exames de imagem, tem sido empregados conceitos de engenharia, informática e até da física quântica, na área de próteses, são empregados conhecimentos de metalurgia, inovações da tecnologia dos plásticos, conhecimentos de eletricidade e eletrônica são necessários para a realização de exames e tratamentos que vão do eletrocardiograma ao mapeamento cerebral. Técnicas de biotecnologia em genética, endoscopia, cirurgia endoscópica e laparoscópica, órgãos artificiais ou transplantados, microcirurgia, cirurgias empregando laser, e assim por diante. Essa multiplicidade de conhecimentos e agregação de técnicas dá à medicina um perfil único entre as ciências, e é uma das razões pela que eu proponho que tenha uma abordagem diferenciada 

 

 

As bases da ciência médica 

 

A ciência médica moderna identifica seu início na escola hipocrática da ilha de Cós, na Grécia Antiga.. A escola hipocrática foi criada por Hipócrates, famoso médico grego e considerado o pai da medicina. Hipócrates também foi filósofo, tendo conhecido grandes pensadores da antigüidade como Demócrito, o criador do conceito de átomo como constituinte básico da matéria. 

 

Hipócrates nasceu em 460 aC. na ilha de Cós, na Grécia, e faleceu em 370 aC. em Tessália. Segundo Platão, Hipócrates era descendente de Asclepias, famoso médico e figura mítica da antigüidade e citado na Ilíada, do lado paterno, e de Herades, pelo lado materno. Ele estudou medicina num templo dedicado à Asclepias, em Cós, formando um grupo chamado de Asclepiadae (filhos de Asclepias). Hipócrates viajou muito, tendo clinicado e ensinado medicina em Atenas, na Trácia, em Delos, e na Tessália. A influência de Hipócrates criou a escola hipocrática em Cós, onde despontaram outros nomes da medicina grega como Crisipos e Praxágoras. Muitos autores atribuem parte do trabalho de Hipócrates a esses médicos assim como outros de seus alunos. A obra de Hipócrates está compilada numa série de volumes conhecidos como a Coleção Hipocrática (Corpus Hippocraticum), que foi feita por Ptolomei, general das tropas de Alexandre o grande, e guardado na bibiloteca de Alexandria. A Coleção Hipocrática compreende também outros escritos feitos posteriormente por autores diversos, formando algo entre 70 e 100 volumes, dependendo da organização feita nos trabalhos. No seu trabalho Hipócrates faz descrições acuradas de várias doenças como epilepsia, febre amarela e gota, além de discorrer sobre exame físico, diagnóstico, cirurgia e ginecologia e obstetrícia. Outros conceitos originalmente introduzidos por Hipócrates são os de doença mental e psicologia. 

 

O trabalho de Hipócrates é citado até hoje em inúmeros textos médicos, como referência de acuidade diagnóstica, ética e raciocínio clínico. Contudo uma análise mais detalhada do trabalho de Hipócrates mostra que suas idéias na questão filosófica, estratégica e conceitual da medicina são desconsideradas ou mal interpretadas. Hipócrates era um vitalista, ou seja, acreditava que a matéria viva possuía um diferencial, a energia vital, que proporciona aos seres vivos características especiais. Daí sua famosa descrição da face hipocrática (Fascies Hippocraticus), correspondendo ao momento que a energia vital está se extinguindo no corpo, usada até hoje pela medicina para caracterizar o aspecto do doente que está na eminência de falecer. 

 

Hipócrates desenvolveu a teoria dos humores, fluidos que, acumulados no corpo poderiam ser causadores de doença ou de sintomas, hoje vista como uma interpretação rudimentar da fisiologia corporal. Contudo, na verdade, a teoria dos humores é um sistema de relação, que guarda semelhanças, por exemplo com os sistemas de relação da medicina ayurvédica e da medicina chinesa. Esses sistemas de relação são utilizados para explicar a sintomatologia peculiar e individual dos pacientes, assim como as diferentes formas de reagir aos estímulos do meio ambiente.  

 

Hipócrates também desenvolveu o método hipocrático, uma proposta de raciocínio médico lógico, livre de influências religiosas, fundamental para que um diagnóstico fosse feito e um tratamento adequado pudesse ser instituído. O método hipocrático é incrivelmente atual, e consiste nos seguintes pontos principais: 

 

Observar o todo: Segundo Hipócrates, a observação acurada e global do paciente é fundamental para que nenhum detalhe seja perdido. A observação incluía aguçar todos os sentidos (audição, visão, olfato, etc.) e observar com calma e repetidamente, anotando todas impressões, para ter uma quadro descrito em sua globalidade. A observação deveria perceber mesmo aquilo que o paciente omitisse ou não valorizasse. Mesmo que o paciente sofresse de um determinado órgão, todos seus aspectos, tais como sono, estado emocional, alimentação e hábitos intestinais deviam ser investigados. O segundo aspecto desse ponto era entender todos os achados num contexto de globalidade. Isso permitiu a Hipócrates, por exemplo, a fazer uma famosa cura na Macedônia, de um rei diagnosticado como portador de uma doença consumptiva. Hipócrates, percebendo que tratava-se de um problema emocional, usou técnicas de persuação, introduziu nos diálogos as questões que atormentavam esse rei, e conseguiu seu pleno restabelecimento. Por isso Hipócrates se opunha à classificação das doenças segundo o órgão afetado, pois considerava que sempre o paciente adoecia como um todo e não como uma parte. A compartimentalização excessiva da medicina atual está causando a perda progressiva da visão global do paciente. 

 

Estudar principalmente o paciente e não a doença: Hipócrates sustentava que cada caso é um caso. A manifestação da doença não dependia apenas de sua natureza, mas também da natureza do doente e de seus hábitos de vida. Para ele isso explicava porque uma mesma doença podia evoluir de forma tão diferente em pacientes distintos. Esse ponto relaciona-se com a individualização dos tratamentos. Trata-se de outra base do método hipocrático que não é valorizado pela medicina convencional, excessivamente voltada para o conceito de doença. 

 

Avaliar com fidedignidade: Muitos pacientes de Hipócrates faleceram. Mesmo assim seus casos foram relatados detalhadamente e o médico admitiu que a terapêutica falhara. Segundo Hipócrates, não a evolução do conhecimento, como também a instituição de novas estratégias de tratamento só podiam ocorrer se houvesse um relato fidedigno da resposta do paciente à terapêutica. A falta de mecanismos de avaliação da iatrogenia e da satisfação dos pacientes mostra que a medicina também tem sido pouco comprometida com esse objetivo. 

 

Promover o equilíbrio natural: Segundo Hipócrates a natureza tem uma tendência a buscar um equilíbrio natural. Na doença, os mecanismos patológicos bloqueariam a força de equilíbrio corporal. Portanto o papel da medicina seria estimular esse processo de busca do equilíbrio, assim como evitar o fator causador da doença. Essa concepção de doença como ruptura do equilíbrio orgânico vinculada ao tratamento voltado ao reequilíbrio do organismo é o mesmo conceito que encontramos nas medicinas tradicionais como a medicina chinesa e a medicina ayurvédica . Esse conceito, que é muito interessante, foi perdido, como objetivo principal, no modelo da medicina convencional. 

 

A discussão acima permite concluir que a medicina vem se afastando cada vez mais dos conceitos básicos do método proposto por Hipócrates. Até os pontos fundamentais do juramento de Hipócrates, prestado por todos estudantes de medicina quando se formam estão se perdendo. Vemos, cada vez com mais freqüência, colegas médicos que parecem esquecer o juramento prestado e cometem os piores desvios da ética, comportam-se de forma mercantilista ou tornam-se frios e desumanos. 

 

Cornelius Celso foi o médico mais expressivo da Roma antiga e influenciou muito a medicina da Europa Medieval. Celso nasceu em Verona, mas não existe o registro exato da data do seu nascimento, nem de sua morte. Versado em várias ciências, como agricultura, leis, filosofia a retórica, Celso escreveu o livro Da Medicina, primeiro tratado médico a ser editado após a invenção da imprensa por Guttemberg. O trabalho de Celso resultou da reunião da experiência de diversos médicos e de todos os escritos que conseguiu reunir nessa época. Algumas partes dos escritos de Celso são remarcáveis. Ele possui uma descrição detalhada de vários procedimentos cirúrgicos como amputações, hérnia escrotal, ccircuncisão e restauração do prepúcio , e sobre o tratamento de feridas profundas. Neste trabalho consta a primeira descrição de uma ligadura de vaso sangüíneo para estancar uma hemorragia. 

 

Celso também fez contribuições na área da clínica. A primeira descrição dos quatro sinais clássicos da inflamação (rubor et tumor cum calor et dolor) foi feita em seu tratado e é atual até hoje. Celso possuía um rigor muito grande nas terapêuticas que aprovava. No seu tratado recomenda apenas repouso ou exercícios, dieta, ventosas, massagens e cirurgia. Ele foi um severo crítico do uso da maioria das plantas medicinais e de encantamentos, pois considerava a feitiçaria um método rudimentar e contrário à religião. 

 

O tratado Da Medicina foi redescoberto pela igreja católica após sua publicação em1478, servindo como base para os conceitos que dominaram o pensamento médico até o século XVIII. Influenciado pelo médico grego Asclepíades, Celso rejeitava o conceito hipocrático que o corpo possui forças curativas naturais e acreditava que a cura dependia de uma intervenção do médico, como no caso de uma cirurgia. Esses conceitos exerceram influência sobre a medicina até hoje, sendo a semente da tendência intervencionista que predomina na medicina atual. 

 

Contudo, o autor da antigüidade que mais influenciou a medicina e a farmacologia foi o Galeno. Galeno era um homem vaidoso, autoritário, dogmático e crítico severo. Contudo, também possuía várias qualidades. Era um observador cuidadoso e detalhista, sua mente era criativa e coalhada de idéias originais, e possuía um raciocínio rápido, sendo exímio debatedor. 

 

Galeno nasceu na cidade grega de Pergamum em 129 dC. Em sua educação básica ele conheceu as ciências naturais, a matemática a filosofia e geografia. Quando tinha 14 anos teve um sonho com Esculápio, o Deus da medicina dizendo que seu caminho era tornar-se médico. Estudou medicina, à partir dos 16 anos, com sábios de sua cidade, onde foi introduzido ao trabalho de Hipócrates e Dioscórides. Após a morte de seu pai, Galeno viajou por toda a Grécia, visitando Creta, Chipre, Corinto e Alexandria, entre outras cidades. Durante suas viagens ele teve oportunidade de estudar medicina com diversos médicos, cirurgiões e anatomistas da época, além de ampliar seus conhecimentos sobre plantas medicinais. De volta a Pergamom, alguns anos após, foi eleito médico dos gladiadores, o que contribuiu para aumentar sua experiência em cirurgia e no tratamento de lesões traumáticas. Em 164 Galeno deixou Pergamus novamente, dirigindo-se para Roma para divulgar suas idéias na capital do Império. Em Roma destacou-se como médico, tendo cuidado de Severus, futuro imperador. Galeno conseguiu influenciar muito a medicina, tendo autoridades e pensadores importantes na platéia de suas conferências, e disferindo críticas contundentes contra seus adversários de outras escolas médicas (metodistas, pneumatistas e empíricos). Algum tempo após voltou para Pérgamo, mas sua estadia aí foi curta, pois foi convocado por Marco Aurélio para atuar como médico das tropas nas Guerras Germânicas. Após essas guerras ficou vivendo em Roma, tendo presenciado o incêndio de 191, quando diversas de suas obras queimaram. A maioria dos historiadores afirma que Galeno faleceu na Cecília no ano 200 dC. 

 

A obra de Galeno influenciou profundamente a medicina por cerca de quinze séculos. Ao contrário de Hipócrates, que assumia friamente seus insucessos, Galeno era dogmático e utilizava-se de argumentos teológicos para explicar a evolução ruim de seus pacientes. Valendo-se de um argumento de Aristóteles, de que ‘a natureza não faz nada sem propósito’, e acrescentando ‘e eu conheço esse propósito’, Galeno assumia uma postura onisciente e autoritária. Esses argumentos funcionaram como luva para as pretensões da igreja católica, que utilizou os argumentos teológicos de Galeno para fundamentar suas doutrinas, durante a idade média e parte do renascimento. As obras de Galeno, como as de Celso, foram editadas logo após a invenção da imprensa, contribuindo para a disseminação das suas idéias na Europa medieval. 

 

Galeno contribuiu com importantes conhecimentos para a fisiologia. Foi ele que mostrou que o sangue circulava nos vasos, e que as veias levavam o sangue da periferia para o coração, e que as artérias continham sangue e não ar. Ele também propôs a teoria que os nervos se conectavam com a medula e essa com o cérebro. Ele realizou experiências com animais, demonstrando que o coração continuava batendo após a secção do nervo vago, ou que os reflexos se modificavam após a secção da medula. Foi ele o primeiro médico a discorrer sobre os cuidados para a preparação de medicamentos, incluindo a metodologia para a preparação de pós e extratos. Por isso ele é considerado o pai da farmácia, e as preparações simples são chamadas até hoje de ‘formas galênicas’. Ele juntava várias plantas medicinais em fórmulas próprias para tratar os humores afetados baseado nas suas qualidades farmacológicas tradicionais (frio e quente, seco e úmido). Segundo Galeno uma doença de calor exigia o tratamento através de uma erva fria, um conceito muito parecido com o que é preconizado pela medicina chinesa. 

 

Sua obra incluiu tratados sobre anatomia, fisiologia, farmacologia, patologia, cirurgia, dietética, higiene e redução de luxações e fraturas. A parte da obra de Galeno que exerceu influência e serviu como base da medicina do século XVIII foi aquela baseada em conceitos descritivos e dogmáticos como as descrições anatômicas e as técnicas de preparo de medicamentos. Os conceitos vitalistas e holísticos como o sistema de relação dos 4 humores foram sendo progressivamente esquecidos e hoje em dia são vistos como uma crença curiosa e destituída de interesse científico. 

 

No fim do século XVIII e durante o século XIX, a medicina pretendeu resistir a influência da física clássica. Newton via o universo como um relógio, com leis simples e que determinavam o seu funcionamento numa cadência perfeita e dinâmica. As idéias de Newton formam transportadas para a medicina por Descartes. Segundo o pensador francês, o corpo é um relógio também. Ele é composto de partes, os órgãos que executam funções específicas e que podem ser entendidas à luz da ciência. A resistência da medicina a essas idéias está bem caracterizada no protesto vitalista de Diderot, médico, também de nacionalidade francesa. No artigo que escreveu para a Enciclopédia, nessa época, Diderot classificou a química, a bilologia e a medicina como ciências onde havia necessidade de arte e sensibilidade para a percepção dos sinais característicos da cada situação. Para tanto era necessário um observação obstinada e muita assiduidade, características absolutamente distintas do imperialismo abstrato dos newtonianos. Segundo o vitalismo, não era possível aplicar as teorias da física à medicina pois a vida subtendia um princípio vital, uma energia derivada da divindade e que não poderia ser compreendida pela ciência. 

 

O vitalismo atingiu sua plenitude através de Stahl, no incício do século XIX. Ele nota que as leis universais da química que explicam a decomposição das substâncias não se aplicam aos seres vivos enquanto estão em vida. Apesar de ser constituído de substâncias frágeis e instáveis quimicamente, o ser humano resiste à decomposição durante toda sua vida. Isso só poderia ser explicado através de uma força desconhecida que seria o princípio vital. Stahl foi o criador do primeiro sistema químico coerente e que resultou na química atual. 

 

Durante o século XIX o vitalismo foi sendo substituído pelo reducionismo , apesar de ser o pensamento dominante na classe médica. Vários fatores começaram a contribuir para isso. O primeiro foi a invenção do microscópio. Com isso foi possível descobrir que os tecidos eram feitos de células. Em seguida Pasteur descobriu as primeiras bactérias e criou o conceito que as doenças eram causadas por agressão de microorganismos. A influência de Pasteur sobre a medicina foi tão grande, que até hoje, cem anos após sua morte, os pesquisadores ainda tem o cacuete de buscar uma bactéria ou um vírus para explicar doenças cujas causas não estão bem definidas. Com isso o modelo reducionista e mecanisista começou a dominar o pensamento da ciência médica, influenciando profundamente seu desenvolvimento no século XX.  

 

O conflito de identidade da ciência médica 

 

Essa bipolaridade conceitual, vitalismo versus reducionismo, gerou um conflito que persiste, até hoje, mal elaborado, seja na cabeça dos médicos, seja no meio acadêmico, onde se produz a ciência, seja na forma como a sociedade vê a medicina. Vitalismo versus reducionismo gera conflitos como medicina ciência humana versus medicina ciência exata, ou medicina alternativa versus medicina convencional, ou mesmo visão espiritual do ser humano versus visão científica. 

 

Portanto no decorrer da história recente da medicina diversos médicos se fizeram a mesma pergunta (qual a essência da medicina), obtendo respostas diferentes. Com isso foram sendo propostos caminhos que parecem ser essencialmente diferentes, que culminaram a riqueza de correntes de pensamento existentes na medicina atual. Vale à pena lembrar alguns dessas idéias originais e entender a sua interação dinâmica até os dias de hoje. 

 

O vitalismo, representado por Diderot e Stahl, teve seu momento mais significativo na medicina com a fundação da homopatia pelo alemão Samuel Hanneman. A idéias de Newton e Descartes, que fundamentam a corrente reducionista, tornaram-se dominantes com a descoberta do microscópio e dos microorganismos e perpetuam-se até hoje como espinha dorsal do pensamento científico médico. 

 

Aparentemente vitalismo e reducionismo são opostos incompatíveis. Contudo eles podem coexistir de forma construtiva num mesmo modelo. O melhor exemplo de coexistência entre essas duas formas de encarar a natureza é a alquimia. Através dos procedimentos da alquimia muita ciência no modelo convencional foi produzida. Newton dedicou mais tempo de sua via à alquimia que à física. Alguns autores, recentemente, aventaram a possibilidade da descoberta das leis da física do macrocosmo podem terem sido resultado de um longo processo de amadurecimento, feito através da alquimia. A própria química inorgânica nasceu da alquimia. Paracelsius, um médico da antiguidade, foi um pioneiro em aproximar a medicina da alquimia. Ele declarou que o objetivo principal da alquimia não era a transmutação de elementos em metais preciosos, mas sim a fabricação de medicamentos e a compreensão dos processos de transformação da natureza e do organismo humano. Ao juntar a alquimia com a medicina, Paracelsius conseguiu um modelo que misturava de forma harmônica vitalismo e reducionismo. Isso fez com que influenciasse tanto a farmacologia clássica, como a homeopatia. 

 

Paracelsius é o codinome do médico alemão Theophrastus Bombast Von Hohenhein, nascido em 1490 em Eisiedeln. Este codinome foi criado pelo próprio, que era extremamente vaidoso, e se dizia superior a Celso. Paracelsius estudou medicina na Universidade da Basiléia, e iniciou sua prática médica nas Minas de Tirol, onde começou a relacionar as doenças apresentadas pelos mineiros, à exposição excessiva aos minerais. A descoberta do papel patológico de alguns minerais influenciou todo seu trabalho futuro, aproximando-o da Alquimia. Em 1526 ele retornou para Basiléia, onde foi convidado a ensinar medicina na universidade. Segundo historiadores, Paracelsius queimou as obras de Galeno e Avicena durante uma aula, para demonstrar que ‘medicina se faz olhando para o futuro, e não para o passado’. Seu interesse e seus experimentos com minerais continuaram e ele desenvolveu um tratamento à base de banhos com mercúrio, enxofre, ferro, chumbo e arsênico. Ele também desenvolveu tinturas alcoólicas de várias plantas e resgatou a visão platônica que o homem está inserido no universo, e para trata-lo é preciso entende-lo sob esta ótica. Dentro desta concepção holística, ele propôs a teoria das assignaturas, que ensina que as características morfológicas e ecológicas das plantas tem relação com sua atividade no corpo, concepção que também pode ser encontrada em várias medicinas tradicionais do oriente. Segundo Paracelsius a doença era causada por um desequilíbrio nos elementos alquímicos do corpo (ferro, sal, mercúrio e enxofre).. Seu trabalho influenciou muitos médicos famosos, como o herbalista John Gerard e Samuel Hanneman, criador da Homeopatia. Paracelcius também contribuiu para a descrição da farmacologia de várias plantas e é um dos pais da farmacologia moderna. 

 

Com a organização do pensamento científico por Newton e Descartes, os conceitos da alquimia foram cada vez mais se distanciando da ciência clássica. As idéias da alquimia não eram bem vistas pela igreja católica, que perseguiu os alquimistas através da Santa Inquisição. Tudo isso acabou sufocando a alquimia de tal forma que ela praticamente desapareceu. Enquanto isso a ciência clássica conseguiu manter uma relação de tolerabilidade com a igreja, e manteve seu crescimento. A criação do microscópio e o seu emprego na medicina, onde sobressai o trabalho de Marcello Malpighi e de Antony van Leeuwenhock, sela definitivamente a hegemonia do reducionismo sobre o vitalismo na medicina. Leeuwenhock foi o primeiro a descrever os glóbulos vermelhos do sangue, as estrias do músculo e os espermatozóides. Malpighi além de grande observador, desenvolveu as técnicas de preparo dos tecidos para observação em microscópio, sendo considerado o pai da histologia moderna. Foi olhando no microscópio que Pasteur pode identificar as primeiras bactérias e descrever seu papel em algumas doenças. 

 

As correntes vitalistas na medicina mantiveram-se vivas, mas cada vez isoladas em pequenas comunidades ou em grupos de médicos, alijadas do meio universitário. Com isso homeopatia e a medicina antroposofica ficam limitadas aos consultórios de seus seguidores e sofreram um processo de perseguição. Os homeopatas reagiram, radicalizando sua posição e recusando-se a reconhecer os avanços da medicina alopática. Esse processo culmina com a proibição e o banimento da homeopatia dos Estados Unidos, no final do século XIX. Criou-se então uma situação de litígio. A ciência negava-se, como nega-se até hoje, a dar crédito a qualquer conhecimento que não fosse ‘científico’, ou seja desenvolvido conforme os métodos propostos por ela mesma. As correntes vitalistas insistiam em suas crenças, que acreditavam não poderem ser comprovadas pelo modelo chamado de científico. Por isso elas tornaram-se medicinas alternativas, e continuaram subsistindo na marginalidade. 

 

Mesmo assim a medicina ainda conservou algumas qualidades do vitalismo, através do holismo . Até a década de 60 ainda existia a figura do clínico, aquele que conduzia e gerenciava o processo de tratamento, que conhecia o histórico do paciente e resolvia o seus problemas comuns de saúde, enfim que mantinha uma visão global da pessoa. Mas a massificação do tecnicismo acabou com os resquícios de holismo que haviam na medicina convencional. Chegamos à um ponto onde é fundamental resolver a divisão de fragmenta a medicina. É preciso resolver o conflito de identidade entre vitalismo e o reducionismo. O desafio para o futuro é conceber um modelo de medicina que permita ao médico lidar com idéias vitalistas e reducionistas sem que isso resulte em conflito. Pelo contrário, o ideal é aproveitar o que cada visão dessas tem de positivo e construtivo, para agregar à nova medicina que cuidará do ser humano nesse século que se inicia. Se o modelo da alquimia foi eficiente em permitir uma convivência construtiva entre reducionismo e vitalismo, no contexto da ciência renascentista, com certeza há espaço para a criação de um modelo adequado à medicina atual. 

 

O equívoco nas bases conceituais 

 

Equívocos conceituais são idéias básicas sobre a vida, a natureza de forma geral e o ser humano que a ciência médica possui mas que não combinam com a essência da vida. Assim quando planeja seus estudos, a ciência leva em consideração apenas essas idéias básicas, e os seus resultados vem contaminados por elas gerando produtos que se opõe à essência da vida das pessoas. Eu procurei identificar cada equívovo desses, e explica-lo da forma mais simples possível. O interessante é notar que a maioria desses equívocos resulta do problema básico que apontei acima, que é a negação do vitalismo.  

 

 

O mecanicismo e a linearidade 

 

Como vimos, Newton, um dos pais da ciência via o universo como um relógio. O universo de Newton funcionava de forma precisa, cada elemento cumprindo seu papel à um determinado tempo, como engrenagens em cadeia que acionam uma resultante final. Descartes propôs que o corpo humano era uma máquina que funcionava segundo os mesmos princípios do universo de Newton. Este conceito cria idéia que tudo, no corpo humano, funciona guardando uma relação linear de causa e efeito. É o que chamo de visão mecanicista da fisiologia do organismo humano como representado no esquema abaixo: 

 

Fator desencadeador ? efeito/causa 1 ? efeito/causa 2 ? efeito/causa 3  

 

Exemplificando vamos adotar como modelo a regulação da glicose no sangue. Na forma clássica da medicina encarar o problemas temos que a seqüência é que a pessoa tem come, a glicose se eleva, e a pâncreas secreta insulina e a glicose baixa: 

 

Ingestão de comida ? aumento da glicose ? secreção de insulina ? redução da glicose  

 

Contudo hoje já existe suficiente informação para a medicina deduzir que nada no corpo funciona dessa forma. O que vemos, nos mecanismos fisiológicos são múltiplos fatores influenciando-se mutuamente e gerando a resposta é uma resultante do somatório de influências ocorridas num determinado momento. Esse tipo de interação, muito mais complexa, poderia ser representada por um esquema como o seguinte: 

 

 

 

No esquema acima, que se aproxima muito mais da realidade fisiológica, vários tipos de influencia afetam o fator central que é o estudado. Podem haver fatores de influência que atuam indiretamente (influências 1, 3, 6 e 8), e interação paralela entre outros fatores de influência (como entre influências 2 e 3). Colocando o exemplo da glicose no esquema acima nota-se como ele modifica completamente a sua natureza 

 

 

 

Como demonstrado no esquema anterior, vários outros fatores influenciam a taxa de glicose no sangue, além da insulina, interagindo de forma complexa entre si. A taxa final de glicose vai depender, então, de uma interação entre esses diferentes fatores de influência. A realidade é que quase todos processos que ocorrem no corpo seguem esse modelo de interação complexa entre vários fatores de influência, mesmo que também haja um mecanismo principal, como a insulina funciona para a glicose. Com o desenvolvimento da informática, o ideal seria desenvolvermos modelos tridimensionais para facilitar a visualização de como ocorrem os processos no corpo humano para o médico, quebrando a tendência ao raciocínio mecanicista e linear que os médicos tendem a desenvolver. 

 

Atualmente, o cientista russo Ilya Prigogine, prêmio Nobel de física, é uma das vozes mais ativas no questionamento de diversos conceitos usados na biologia e na medicina. Segundo Prigogine essas áreas carecem de mudanças profundas para que seu protocolos experimentais se adaptem às realidades que pretendem estudar, e que muitos dos resultados tidos como científicos, na atualidade, terão que ser revistos. Ele juntou-se à brilhante bióloga belga Isabelle Stengers para escrever um importante livro sobre filosofia da ciência onde colocam vários conceitos que considero, além de atuais e muito pertinentes, fundamentais para qualquer profissional da área biomédica que deseje se prepara para as mudanças na ciência do futuro. O livro, chamado de ‘A Nova Aliança’ propõe uma nova relação entre ciência, filosofia e o mundo onde vivemos, além de levantar vários questionamentos, que aproveitarei para suportar minhas idéias. 

 

Neste livro, Prigogine e Stengers comentam que, um modelo científico, para ser eficiente, necessita de uma linguagem adequada à realidade que pretende estudar e uma boa concepção do real, em termos do contexto onde se insere o objeto de estudo. Ou seja, ao estudar um fenômeno qualquer, para que o experimento tenha sucesso, há necessidade de partir-se de uma hipótese que corresponda à essência desse fenômeno, e utilizar um método de avaliação do experimento que possa avalia-lo de forma efetiva. Caso contrário os resultados levarão à uma falsa avaliação dos objeto do estudo. Portanto não é mais possível continuarmos com protocolos de estudo em medicina baseados em raciocínios lineares. 

 

Prigogine e Stengers também discutem a questão da complexidade na biologia. Em termos de variáveis, num organismo vivo a complexidade é elevada ao infinito. Os modelos científicos, se não podem incluir toda esta complexidade, não podem ser formulados como se ela não existisse. As variáveis que não podem ser incluídas como tal ,podem ter uma outra representação nos modelos matemáticos desses estudos. E isso exigirá a elaboração de novos modelos de avaliação para as experiências realizadas nas áreas de biologia e medicina.  

 

Uma estratégia semelhante foi utilizada por Boltzmann ao estudar a cinética dos gases. Usando a metodologia da física clássica Boltzmann teria que calcular a velocidade e a direção de todas as moléculas do gás para chegar as conclusões que pretendia. A complexidade era imensa e muitos físicos duvidaram de seu trabalho. Mas ele observou, ao final de muitas experiências, que independente das condições iniciais da experiência, havia uma tendência ao gás de assumir alguns comportamentos definidos ao final de um determinado período. Com isso ele elaborou a teoria das flutuações e da mecânica estatística dos gases que é usada até hoje na física. Se Boltzmann encontrou uma solução para a cinética dos gases, deverá haver outra solução para os sistemas complexos da biologia. 

 

A compartimentalização excessiva da ciência médica. 

 

Compartimentalização é uma estratégia que se baseia na subdivisão de um sistema complexo, como os organismos biológicos, em subsistemas mais simples que podem ser estudados em separado. Como conseqüência a fisiologia do corpo humano tende a ser estudada através da fisiologia de sistemas estanques e isolados, como se esses sistemas não se comunicassem entre si. Essa estratégia deriva da influência do filósofo e matemático francês René Descartes sobre a medicina. Segundo Descartes a maneira correta de analisar um problema complexo é subdividi-lo em vários problemas mais simples, que podem ser tratados em separado. Essa estratégia consiste então em dividir progressivamente o corpo humano em sistemas cada vez menores e mais simples, para entender como eles funcionam, ou seja o reducionismo que já foi citado. Portanto são questões com a mesma origem conceitual, resultante do conflito entre vitalismo e reducionismo. 

 

A estratégia da compartimentalização e do reducionismo não é propriamente ruim em sí. Pelo contrário, ela é uma importante fonte de informações para a medicina e tem suportado o desenvolvimento tecnológico e científico que temos experimentado nas últimas décadas. A questão que se coloca é que esse modelo é imposto como único e dominante, onde não há espaço para outros tipos de modelo científico. Esse problema já foi identificado por alguns pesquisadores, sendo que as críticas mais importantes estão sendo feitas pelo Dr António Damásio, professor de neurologia da faculdade de medicina da Universidade de Iowa. Damasio é considerado, atualmente, a maior autoridade mundial em teorias que explicam o funcionamento do cérebro. Para chegar à isso ele foi obrigado a se desembaraçar das limitações impostas pelo modelo compartimentado e reducionista. Isso motivou Damásio e escrever o livro ‘O Erro de Descartes onde propõe modelos para o funcionamento do cérebro baseando-se no estudo de pacientes com lesões neurológicas de diferentes partes do cérebro. 

 

No livro, Damásio traça uma crítica obvia a Descartes mostrando que o corpo humano e o funcionamento do cérebro só podem ser compreendidos em sua totalidade se vistos como um todo e não como estruturas separadas. Damásio também introduz vários conceitos que reforçam a importância de rever a excessiva compartimentalização na medicina. O primeiro é que toda construção cerebral induz um quadro fisiológico corporal correspondente à essa construção cerebral, e que toda alteração fisiológica do corpo gera uma construção cerebral correspondente à ela. Isso significa que não importa onde começa o problema, se ele é mental ou físico, quase imediatamente ele estará presente nas duas esferas. O estudo de Damásio acaba com o argumento que o problema está ‘apenas na cabeça do paciente’ que a medicina costuma apresentar quando nenhuma doença é diagnosticada para explicar o que o paciente está sentindo. 

 

O segundo é que o cérebro precisa reunir a função de diferentes estruturas para formar o que Damásio chama de contruções cerebrais. Essas construções compreendem imagens, sons, percepções, emoções, etc. Quando há uma bloqueio de algumas estrutura que impede a formação dessas construções, o funcionamento do cérebro fica afetado. Por isso, pacientes com lesão no lobo frontal, que ficam neurologicamente impedidos de agregar sua percepção emocional nas suas construções cerebrais, não possuem uma capacidade adequada de julgamento das situações sociais. Com isso Damásio propõe que não é possível entender a função do cérebro à partir de funções estanques, mas sim de um todo. Da mesma maneira, muitos aspectos da fisiologia corporal só poderão ser melhor compreendidos do momento em que o corpo for estudado como um todo e não como sistemas estanques. 

 

A compartimentalização excessiva da ciência médica gera três tipos principais de problemas para a medicina. O primeiro é o da estruturação estratégica da medicina, de forma maciça, em cima do modelo de especialidades e superespecialidades. O segundo é a criação de uma ciência médica com uma grande capacidade de análise, mas com pouca capacidade de síntese, dificultando o avanço em várias áreas. A terceira é a tendência a enxergar corpo e mente como estruturas separadas e com processos independentes. 

 

 

O conceito de etiologia 

 

Etiologia é uma palavra que significa a causa das doenças. O conceito de etiologia da medicina baseia-se na procura de uma causa principal para cada tipo de doença, procurando essa causa em algum fator que agride o organismo, em especial um microorganismo. Esse conceito, fortemente ligado à causa única, externa, gerada por um organismo microscópico também resulta da influência excessiva do reducionismo na medicina atual. Essa influência reducionista começou com descoberta dos micróbios e de seu potencial gerador de doença por Pasteur, e foi reforçado pelo impacto da introdução dos antibióticos no tratamento das infecções. Até hoje as pesquisas em etiologia, são voltadas, de forma maciça, seja para o encontro de causas únicas para as doenças, seja para identificar microorganismos causadores de doença. 

 

Mesmo uma análise simplista mostra que esse conceito de etiologia é totalmente equivocado. Uma simples caso de asma, por exemplo. Na visão medicina a asma é uma doença de etiologia não esclarecida, mas que se relaciona com uma reatividade exacerbada da mucosa dos brônquios e com o desencadeamento de processos alérgicos nessa mucosa. Mas existem tantos fatores que podem determinar um ataque de asma! Uma mudança brusca de temperatura, poluição, fatores emocionais, medicamentos, alimentos e exercício físico. E o que causa asma em alguns pode ser a cura para outros. Tem pessoas que não suportam um clima úmido como o do Rio de Janeiro, desenvolvendo asma, e existem outros que passam muito bem no Rio e vão apresentar sintomas respiratórios em Brasília, pois não suportam aquela secura do ar. E existe ainda outra questão, relativa ao desencadeamento de processos alérgicos, onde mais perguntas não respondidas superam as respostas, até o momento. Se considerarmos dois casos de asma em situações diferentes será possível avaliar como o conceito de etiologia único e fortemente relacionado à um fator externo e agressor é falho. 

 

Imaginemos em primeiro lugar uma criança filho de pais com história de alergia, e que mora no Rio de Janeiro. Essa criança é de família abastada. Por isso tem uma dieta excessivamente rica em açucares e laticínios, estando, por isso, acima do peso esperado para sua idade e altura. Essa criança tem asma desde 2 anos de idade e piora sempre que existe mudança de tempo. Esse é um ambiente onde a exposição à umidade e uma dieta inadequada contribuem para agravar o problema. A situação desse caso coloca uma criança com predisposição à uma doença alérgica num meio onde há muita umidade e fungos no ar, e ao mesmo tempo prepara essa criança de forma inadequada para lidar com as agressões desse meio, através de uma dieta inadequada e pouca atividade física.  

 

Já o segundo caso hipotético é de uma criança moradora da periferia de Recife. A família é pobre e essa criança é desnutrida. Como conseqüência, já teve dois episódios de pneumonia. Em seguida sua família foi vítima de uma violência policial, pois o irmão mais velho da criança foi confundido com um traficante. Logo após esse episódio de violência, a criança começou a ter crises de asma e bronquite. O ambiente é oposto ao anterior. Essa criança não tem antecedentes alérgicos, é desnutrida e sua família tem poucos recursos para protege-la das agressões da sociedade. E o resultado da combinação de fatores é o mesmo, a asma 

 

Notamos claramente que, em termos de etiologia (causa da doença), a primeira criança é diferente da segunda em tudo. Por isso, podemos concluir que, apesar de se tratar de asma, uma mesma doença, não é possível identificar uma causa única ou etiologia conforme o modelo da medicina clássica. Como o médico não trabalha com a concepção de etiologia única, ele vai se limitar a prescrever dilatadores dos brônquios, atividade física e uma avaliação de alergia com propósito de tentar uma vacina. Com isso ele tenderá a propor o mesmo tratamento para dois casos essencialmente diferentes, o que é um claro erro de estratégia. 

 

Por outro lado é muito mais fácil entender a etiologia das asma à partir da formação de um ambiente propício à doença para aquele doente específico. Nos dois casos podemos identificar influências nocivas, mesmo que diferentes, mas que vão causar o aparecimento da doença. É o que chamo de conceito ecológico de etiologia. Traduzindo, em vez da doença ser causada por um fator único, ela é decorrente de um desequilíbrio entre o organismo e o meio ambiente, gerado pela concentração de vários fatores desfavoráveis àquele indivíduo específico. 

 

Revendo agora a etiologia da asma, nesses dois casos, sob a ótica ecológica, será muito mais fácil entender porque a doença está surgindo e o que precisa ser feito para combate-la. Se cada ambiente diferente gera um contexto de doença específico, isso implica em medidas terapêuticas diferentes para cada um dos asmáticos. A etiologia multifatorial, no modelo de desequilíbrio entre as agressões do meio e a capacidade de reação do indivíduo não é uma peculiaridade da asma e sim uma e sim um fenômeno universal. É interessante notar que um conceito muito parecido é proposto por muitas medicinas tradicionais como a medicina chinesa e ayurvédica. 

 

Se considerarmos uma doença infecciosa comum, uma gripe, por exemplo. Na visão da medicina atual a gripe é causada por um vírus. Contudo sabe-se que existem outros fatores que influenciam significativamente a incidência de gripes. Por exemplo a exposição ao tempo frio. Todas as estatísticas mostram que a incidência de gripes e pneumonia praticamente dobra no inverno. A explicação que a medicina convencional dá para isso é que as pessoas ficam mais em ambientes fechados no inverno. Mas esse argumento é falho, já que, no Rio de Janeiro, também há um aumento da incidência de gripe no inverno, e as pessoas não modificam seus hábitos neste período. Por outro lado, qualquer avó sabe que deixar uma criança mal agasalhada é expo-la ao risco de pegar uma gripe ou uma pneumonia. No caso da gripe existe ainda a questão das defesas orgânicas. Se o sistema imunológico está com suas funções deprimidas é certo que a infecção viral resultará em doença. Mas se a pessoa tem um sistema imunológico eficiente, o vírus penetra no corpo, mas é destruído antes que cause doença. Se a pessoa fuma ou está exposta a poluentes do ar, sua chance de ficar gripado após exposição ao vírus também é maior. 

 

Analisando a questão da etiologia da gripe foi possível identificar ao menos cinco fatores, que participam na sua instalação e gravidade de doença. E que tratamento dar aos outros fatores, que influenciam a intensidade da doença e participam da sua instalação? Desconsiderar os outros fatores como agentes que participam da etiologia das doenças é uma forma de prejudicar o enfoque estratégico para uma abordagem terapêutica mais eficiente. No caso da gripe, alegam os teóricos da medicina, a presença do vírus é um fator determinante para a doença. Sem o vírus, argumentam esses médicos, não haveria a gripe. Contudo, se utilizarmos o conceito ecológico de etiologia, onde a questão é a relação entre o ambiente e a pessoa, veremos que esse argumento é questionável. É preciso considerar que sempre existem vírus no ambiente, que uma grande quantidade de vírus podem causar um quadro gripal, que, ao menos teoricamente, uma pessoa pode entrar em contato com um vírus causador de gripe várias vezes num dia. Vendo sob esse aspecto os outros fatores assumem uma importância maior na gênese da doença.  

 

Ainda na análise dos fatores que determinam as gripes, assim como de outras doenças infecciosas, existe ainda uma outra variável, que é a virulência do agente infeccioso. Às vezes, através de um processo de mutação surgem vírus que possuem uma capacidade muito maior de agredir o corpo humano e determinar doença. Foi o que ocorreu nas epidemias da gripe espanhola e da gripe asiática. Nessas duas epidemias, houveram pessoas que morreram da doença, outros ficaram gravemente doentes mas se recuperaram, um terceiro grupo teve uma gripe forte, e um quarto grupo apresentou apenas sintomas passageiros ou mesmo nem ficaram doentes. O conceito ecológico de etiologia permite colocar todas essas variáveis nas considerações da causa da doença, inclusive a virulência do agente e sua relação com o indivíduo, o que permite propostas terapêuticas mais ajustadas à realidade de cada paciente e de cada ambiente ecológico onde a doença se instala.  

 

 

Um outro problema que resulta do conceito equivocado de etiologia, é uma tendência a acreditar que as doenças são sempre causadas por agentes externos ao corpo, em geral vírus, bactérias, vermes, protozoários e fungos. Várias das pesquisas recentes publicadas na melhores revistas de medicina, buscaram encontrar agentes infecciosos para explicar uma variedade de doenças cuja causa ainda não está estabelecida. Vírus tem sido apontados como possíveis causadores da esclerose múltipla, infecção crônica por clamídia tem sido implicada como causadora de aterosclerose e infarto do coração, infecção crônica por herpes Epstein Bahr e citomegalovírus tem sido associadas a problemas como fadiga crônica, para citar alguns exemplos 

 

Um exemplo dessa tendência é a excessiva importância que os médicos passaram a dar à bactéria Helicobacter pilori, que pode causar gastrite e úlcera péptica. Depois que surgiram os trabalhos científicos relacionando a bactéria com agressão à mucosa do estômago, alguns médicos esqueceram todas os outros conhecimentos que tinham sobre esse assunto, e começaram eleger o tratamento da bactéria uma prioridade. E o esquema inicial de tratamento era com três medicamentos que causam efeitos colateral no sistema digestivo: O bismuto, um antibiótico chamado eritromocina e o metronidazol. Muitos pacientes pioravam após essa medicação. Entre aqueles que se livravam do Helicobater uma fração expressiva estava colonizada pela bactéria novamente seis meses após o tratamento.  

 

Basta um mínimo de bom senso e um pouquinho da visão ecológica da etiologia para concluir que, se a bactéria está no estômago é porque há um ambiente propício à sua presença. Esse ambiente propício pode ser causado por muitos fatores, alguns deles velhos conhecidos dos médicos. O primeiro e mais óbvio é a dieta. Uma pessoa que tem uma dieta excessivamente rica em carnes vai produzir mais compostos nitrogenados, que formam um meio que favorece o crescimento bacteriano. Já uma pessoa com uma dieta rica em folhas, vai ingerir mais taninos e óleos essenciais, ambos inimigos mortais das bactérias em geral. Efetivamente, trabalhos recentes mostraram o que o bom senso já nos tinha apontado, que o H. pilori é sensível e diversas plantas ricas em taninos e óleos essenciais. 

 

Outra questão sabida da medicina chama-se barreira mucosa, que é um tipo de muco que as células do estômago secretam, que as protege das agressões e do ácido. Alguns alimentos, alguns medicamentos e o estresse podem enfraquecer a barreira mucosa, o que vai facilitar a agressão pelo Helicobacter. Outro fator conhecido é a acidez do suco gástrico. Se o suco gástrico fica excessivamente ácido, ele acaba lesando a mucosa e causando irritação, microlesões e úlcera. A mucosa lesada pode ser parasitada com mais facilidade. Por fim existe as predisposições individuais e o sistema imunológico. Sempre existem indivíduos, que por predisposição genética ou por fraqueza imunológica se infectam e desenvolvem doenças com mais facilidade que outros. Há um tipo de anticorpo chamado de IgA que é específico para proteger pele e mucosas. Teoricamente, qualquer pessoa com baixa de IgA pode contrair uma infecção em alguma mucosa ou na pele. Portanto a falta de visão que o conceito de etiologia única e centrada em microorganismos, precisa mudar para que as propostas de tratamento fiquem mais adequadas à realidade ecológica dos indivíduos e do seu ambiente. 

 

 

As falhas nos modelos científicos 

 

Toda a teoria da medicina é baseada nos trabalhos científicos feitos por diversos pesquisadores pelo mundo. Voltando ao nosso símbolo, dinossauro de branco, é preciso dizer que a ciência é o seu alimento. Se existem problemas nos modelos científicos o dinossauro vai se alimentar de uma comida estragada, o que vai afetar mais sua saúde. Imagino que todos leitores já devem estar apreensivos em relação as condições desse dinossauro para tomar conta da nossa saúde.  

 

Os trabalhos científicos são feitos de acordo com metodologias que são as aceitas pela ciência médica. A ciência médica possui distorções conceituais derivadas de sua estruturação excessivamente influenciada pelo reducionismo. Se existem falhas nas metodologias usadas nos trabalhos científicos médicos, forma-se um conhecimento distorcido, que vai reforçar os equívocos conceituais. Assim fecha-se um ciclo vicioso que tende a manter as distorções existentes. Portanto o questionamento desses modelos é um dos pontos básicos para a modificação dos conceitos equivocados da medicina. 

 

Explicando de forma simplista, a estratégia de realização de estudos científicos da medicina resume-se nos modelos seguintes: Modelos experimentais ‘in vitro’ feitos com órgãos isolados, células ou tecidos, em geral de animais, modelos ‘in vivo’ realizados em animais e modelos clínicos, realizados com seres humanos. 

 

Os modelos ‘in vitro’ visam estudar parâmetros específicos seja da fisiologia, seja da farmacologia básica de drogas. Usando esses modelos, foi possível ter idéia mais precisa de como funcionam alguns órgãos, assim como agem os medicamentos nos órgãos. Por exemplo, os medicamentos bloqueadores dos canais de cálcio podem começar a ser estudados em coração isolado de rã, o que facilita identificar se são eficientes e potentes. Os modelos animais são usados como um segundo estágio para o estudo de drogas ou para o estudo de doenças. Por exemplo, um medicamento para abaixar a pressão arterial, é testado, em primeiro lugar, ratos ou em cachorros anestesiados. Quando um medicamento qualquer é avaliado, ele é testado em muitos animais, inclusive macacos antes de ser utilizado no homem. 

 

Os estudos clínicos são estudos feitos em humanos para entender como o homem reage nas doenças ou após o uso de um medicamento. Esses estudos são comparativos. Em geral um grupo de indivíduos recebe o tratamento verdadeiro e é comparado a um outro grupo que recebe um placebo. Se a diferença entre os dois grupos é estatisticamente significativa, o medicamento é considerado ativo. Recomenda-se também, nesses estudos, que seja tentado neutralizar o máximo possível variáveis que possam interferir com os resultados, como outros medicamentos concomitantes. Quando isso é levado às últimas conseqüências as pessoas podem receber uma dieta semelhante ou até ficarem todas num ambiente controlado. 

 

Os estudos científicos clássicos são importantes e tem possibilitado o acúmulo de uma série de muitas informações valiosas e que tem contribuído para o avanço vertiginoso da medicina que observamos nos últimos 40 anos. Contudo existem alguns pontos que precisam ser questionados para aprimorar a sua metodologia e produzir resultados mais eficientes e fidedignos Os principais erros de metodologia dos estudos científicos feitos pela medicina, segundo a minha avaliação, são os seguintes: 

 

Supervalorização de modelos não humanos: Muitas vezes quando comento com meus colegas médicos que uma planta medicinal qualquer vem sendo usada há centenas de anos pela população no tratamento de reumatismo, não impressiono esses colegas. Mas se afirmo que a mesma planta possui efeito antiinflamatório em modelos experimentais como o edema da pata de rato, então meus colegas começam a encara-la de outra maneira. Existe uma vasta experiência com muitas plantas medicinais em todo mundo, que está subutilizada por falta de uma metodologia para tal. Nesse contexto a indústria farmacêutica prefere investir em moléculas novas, que vão ser testadas inicialmente em animais, em vez de aproveitar toda essa experiência acumulada sobre as plantas. 

 

Para moléculas novas, estudar a farmacologia em humanos é inviável, e os pesquisadores são obrigados a utilizar animais de laboratório ou órgãos extraídos desses animais para fazerem seus estudos. O problema é a tendência de acreditar que os resultados conseguidos nos modelos experimentais clássicos são os mesmos que serão encontrados nos seres humanos. Em termos de fisiologia os animais são apenas semelhantes aos humanos. Mesmo os macacos possuem algumas diferenças importantes na sua fisiologia, em relação a nós. É claro que todos pesquisadores sabem disso, mas há uma tendência à simplificação. Por exemplo, quando o hormônio leptina foi estudado em ratos recentemente, pesquisadores afirmaram que haviam encontrado uma solução para a obesidade. Mas quando a leptina foi estudada em seres humanos os resultados foram bastante diferentes. Isso porque os mecanismos que regulam o nosso metabolismo são muito mais complexos que os dos roedores. Essa limitação é muito importante porque, quando um medicamento chega a ser usado na clínica, os cientistas só se interessam por seus resultados numa determinada doença. Produz-se pouca informação científica da sua ação no ser humano normal e de suas interações com outras condições patológicas. Na medida que temos necessidade de entender melhor a ação dos medicamentos e sofisticar sua indicação para evitar efeitos colaterais, haverá necessidade de se produzir mais informações em humanos e aproveitar as informações do uso tradicional de plantas, que já existem e estão à espera de uma melhor aproveitamento.. 

 

Utilização de modelos incompatíveis com a vida: Esse problema é ressaltado por Prigogine e Stengers no livro ‘A Nova Aliança’, pois os autores consideram que isso vai resultar em dados equivocados, caso o objetivo da ciência seja compreender a vida, no caso da biologia, ou melhorar a qualidade de vida, no caso da medicina. Ou seja, quanto mais artificial o modelo do estudo, maior chance do resultado não refletir a realidade dos fatos e sua aplicabilidade na ciência seja pouco eficiente. Essa crítica pode ser feita tanto para os estudos em animais de laboratório, quanto aos estudos clínicos.  

 

Em estudos clínicos é fundamental que seu desenho vise respeitar da melhor forma a vida normal das pessoas, e que se evite um controle excessivo de variáveis. Quando isso não acontece, os resultados vão ser distorcidos. Isso vai se traduzir na clínica, na piora da qualidade de vida dos pacientes. Por isso é comum ocorrerem problemas com o uso dos medicamentos, que não estão relatados na literatura, mas que causam muito desconforto aos pacientes. Muitas vezes isso faz esses problemas serem pouco valorizados pelos médicos.  

 

 

A falta de metodologia eficiente para lidar com variáveis múltiplas: A medicina tem como estratégia estudar uma variável única, ou apenas um número pequeno de variáveis, em função visão linear e mecanicista do corpo humano. Por isso os modelos científicos são construídos para lidar com variável única, ou com poucas variáveis. Isso dificulta entender como as diferentes variáveis se relacionam entre si, que é o real modelo da fisiologia do organismo ou das situações geradoras de deonça. Portanto os estudos que costumam ser feitos dão uma idéia limitada do que ocorre na clínica, ou seja no dia a dia da realidade dos pacientes. Na clínica o médico sempre se depara com situações multifatoriais e não tem informação de qual é o melhor caminho a seguir. E ainda por cima podem existir situações onde a associação de variáveis múltiplas possa representar um risco à saúde não detectado até o momento, e que pode estar gerando malefícios à saúde da população sem que a medicina saiba.  

 

O problema para lidar com variáveis múltiplas é que o estudo precisa de uma amostragem muito grande e a análise dos dados é muito mais complexa. Isso custa muito mais dinheiro e não tem a objetividade que interessa à indústria farmacêutica, que é o principal agente financiador dos estudos feitos com medicamentos. Por isso não existe muito interesse em desenvolver mais esse tipo de metodologia, e por isso não surgem novas idéias ou descobertas nesse campo. Como conseqüência a medicina continua com a mentalidade mecanicista de ação e reação linear, em vez de haver a introdução de novos conceitos e metodologias mais eficientes em avaliar as situações reais de doença e novas possibilidades de estratégia de tratamento. 

 

 

Uma maneira de acumular informação sobre variáveis múltiplas seria através de um sistema integrado de informações médicas conectado a programas de análise de dados que cruzasse as informações imputadas no sistema. Essa proposta significa desenvolver um sistema inteligente de coleta e processamento de dados, que permitisse aprender ativamente com a experiência médica de todos profissionais, ligados em rede, de forma coordenada, possibilitando um cruzamento de dados eficiente universal e rápido, e com isso mais eficiente em identificar como as variáveis múltiplas influenciam os tratamentos, e quais são as configurações de variáveis que são favoráveis ou desfavoráveis. Um sistema seguindo esse modelo seria um passo imenso na qualidade do trato à informação e significaria uma nova arrancada em termos de avanço científico e tecnológico. 

 

Se o leitor acha que esse tipo de proposta é absurda, basta se informar qual é a metodologia que está sendo usada para melhorar a eficiência das previsões do tempo. Para entender como funciona um ‘sistema dinâmico com cinco milhões de variáveis’, é preciso acompanhar os trabalhos de Edward Lorenz, um dos cientistas que auxiliou a desenvolver a teoria do caos. No livro ‘A Essência do Caos’ ele explica que para chegar à uma avaliação da situação climática global suficiente para permitir uma previsão eficiente do tempo, em 1991 foi iniciada a implantação de um sistema que pretende colher, diariamente, informações básicas como temperatura, velocidade e direção do vento e umidade relativa do ar em 45 mil pontos da superfície terrestre e em 31 altitudes diferentes. 

 

Lorenz comenta que um sistema de 5 milhões de equações pode parecer sem propósito ou extravagante, mas que ainda não é suficiente para uma avaliação realmente acurada do clima. No seu ponto de vista, será necessário desenvolver sistemas ainda mais complexos e sofisticados e com mais variáveis para se atingir uma previsão superior a sete dias. Esse tema está comentado de forma mais profunda no capítulo ‘A Medicina e o Caos’. 

 

O tratamento metodológico igual a indivíduos diferentes: Há ainda um sério equívoco de estratégia na metodologia dos estudos clínicos que formam a base da ciência médica hoje em dia. É a falta de um método que permita distinguir, ao menos em parte, como as diferenças individuais poderão influenciar na resposta aos tratamentos ou na evolução das doenças. Nos estudos clínicos feitos, com a metodologia atual da medicina, todas as pessoas são tratadas como iguais e recebem exatamente o mesmo tipo de tratamento. Se esse tratamento obtém resultados num número significativo de pessoas em análises estatísticas, então esse tratamento é considerado bom e utilizado para todo mundo. 

 

Na escolha das pessoas que vão compor o estudo utiliza-se a randomização. Essa estratégia visa obter uma amostra de pacientes para o estudo que seja muito semelhante à população. Com isso acreditam os pesquisadores, evita-se a seleção de pessoas mais propensas a responder bem ao tratamento que está sendo avaliado para o trabalho, o que iria afetar as estatísticas. Hoje em dia pesquisadores consideram um trabalho no qual a amostragem não é randomizada, como de qualidade inferior, e cujos resultados não são muito fidedignos. 

 

A questão é que a randomização impede que se avalie a resposta de diferentes subgrupos de pessoas à um determinado tratamento. Sempre que um estudo é feito com um medicamento ou outro tratamento qualquer, há uma gama grande de respostas diferentes. Umas pessoas melhoram muito, outras pouco e alguns não melhoram quase nada. Se o medicamento não é muito agressivo, uma minoria, digamos quinze por cento, vai apresentar efeitos colaterais. Todos esses dados são descobertos e anotados e divulgados. Mas nenhuma metodologia é experimentada ou mesmo especulada para que seja possível identificar uma diferença entre os grupos que respondem bem e os que respondem mal aos tratamentos que estão sendo estudados.  

 

Eu não sou o único a levantar estas críticas. Outros autores já haviam percebido a necessidade de se procurar subgrupos entre uma amostra de pacientes, e com isso entender as variações de resposta observados nos grupos dos estudos. A crítica mais expressiva foi feita em 1983, Alvan R. Feinstein, um epidemiologista da Universidade de Yale, nos EUA, que publicou uma série de 4 artigos na revista Annals of Internal Medicine, com diversas considerações sobre desenho de estudos clínicos. Nesses artigos Feinstein mostra que a tendência de randomização da amostragem nesses estudos traz uma série de restrições à avaliação científica de vários tipos de problema. Entre eles Feinstein cita o estudo de múltiplas formas de terapêutica, a influência de detalhes do tratamento nos resultados, a influência de instabilidade, a avaliação de mudanças rápidas causadas por melhora tecnológica, efeitos adversos de longo prazo e estudos sobre a relação da etiologia com fatores agravantes das doenças. 

 

No seu artigo Feinstein cita, como exemplo, um trabalho sobre o tratamento do câncer de pulmão. Na sua análise ele mostra que, dependendo do grau de evolução do câncer, o tratamento de escolha muda, podendo ser radioterapia, quimioterapia, cirurgia ou uma combinação deles. Portanto quando os pacientes de câncer são avaliados de forma randômica, os resultados não refletem a real resposta aos tratamentos disponíveis. Traduzindo, só é possível avaliar o resultado do tratamento de câncer de pulmão caso os pacientes sejam divididos em subgrupos, o que implica em abolir a randomização. Como comentei acima, quanto mais multifatorial se torna uma situação clínica, menos eficiente é a metodologia de pesquisa adotada pela medicina. Ou seja, Feinstein já dizia, de forma indireta, que é preciso desenhar estudos que possam ter uma visão mais eficiente das diferenças entre os pacientes. 

 

Infelizmente as idéias de Fenstein não foram bem recebidas e seus artigos foram esquecidos. Persiste até hoje, firmemente estabelecido na cabeça dos médicos, que as metodologias utilizadas hoje em dia são as mais sofisticadas possíveis e que não há necessidade de muda-las ou de melhora-las. No meu trabalho para esse livro tive oportunidade de entrevistar cerca de 30 médicos de diversas especialidade, para saber o que pensavam dos diversos temas que estou me propondo a discutir. Quando propunha que deveriam ser introduzidos métodos de avaliação para identificar grupos de pacientes que respondem de forma diferente aos tratamentos, todos colegas ficavam admirados, e exigiam meia hora de explicação para compreender esse conceito. O modelo linear mecanicista está tão sedimentado na sua forma de pensar que muitos nem conseguem vislumbrar um modelo experimental que permita distinguir os pacientes que vão responder bem daqueles que vão responder mal aos medicamentos. Em minha conversa com a Dra Regina Fonseca, cardiologista e coordenadora da residência médica em cardiologia no Hospital Universitário Clementino Fraga da UFRJ, por exemplo, após explicar as idéias que estão acima, exclamou:  

 

_‘Ah, estou entendo agora... Nunca tinha pensado nisto, mas, pensando bem, concordo que tem uma lógica. Para decidir na prática só funciona mesmo o bom senso. Porque na faculdade nós aprendemos mais o que está escrito no livro. E o livro nunca reflete a realidade. Você vai desenvolver o seu senso clínico mesmo é quando começa a praticar. E demora muito até você ter segurança suficiente para mudar uma conduta que está escrita no livro. Realmente nunca tinha pensado no que você falou agora.’ 

 

Existem três áreas estratégicas que, a meu ver, merecem ser especuladas e investigadas para se propor métodos de individualizar a resposta dos pacientes aos tratamentos. Uma área pode se relacionar com o perfil genético das pessoas, pois nesses casos os problemas parecem ser determinados pela sensibilidade herdada a certas moléculas que a medicina chama de reações idiossincráticas . A segunda área estratégica relaciona-se com o biotipo. A terceira área seria aquela das alergias, ou mecanismo de hipersenssibilidade, como é tratado em linguagem médica. 

 

As reações idiossincráticas podem estar relacionadas com o padrão genético e são as mais graves como mielotoxicidade , hepatite, ou toxicidade para outros órgãos. Essas reações são bem mais raras, e são determinadas por uma sensibilidade particular e muito exagerada à uma substância ou grupo de substâncias, que causam lesão a determinadas células ou tecidos do corpo. Essas reações poderiam ser especuladas se estão associadas à algum padrão genético específico. O ideal para esses estudos seria fazer um estudo completo do DNA das pessoas, para identificar o perfil de genes que poderia estar relacionado com cada tipo de reação adversa. Contudo isso ainda é inviável, porque mapear o genoma individual de todos indivíduos no mundo seria excessivamente caro. Não sendo possível usar o modelo do DNA, resta ainda a possibilidade de apelar para traços do fenótipo das pessoas que permita uma distinção individual e precisa. Existem evidências científicas que acidentes anatômicos relacionam-se com genes que podem ter também outras implicações. Por exemplo, um estudo feito no início da década de 80 mostrou que pessoas que possuem uma prega no lóbulo da orelha possuem um risco significativamente maior de desenvolverem doenças cardíacas. 

 

Na área das reações de hipersenssibilidade a questão é muito mais complexa, mas pode já haver uma luz no fim do túnel. Sabemos que as células possuem um sistema de identificação formada por antígenos de superfície . Esses antígenos permitem que o sistema imunológico reconheça o que células são suas (self) e quais não são suas (not self), e é conhecido como sistema de antígenos de histocompatibilidade ou HLA. É esse sistema que é utilizado para se procurar por doadores compatíveis de transplante. Sabemos que pessoas com certos tipos de HLA possuem tendência a desenvolver alguns tipos de reações imunológicas alteradas que causam doenças. É possível que a alergia a alguns antígenos específicos, como medicamentos, também guarde relação com o sistema HLA. Contudo essa possibilidade nunca foi avaliada. 

 

Para avaliação do biotipo, eu acho que a melhor estratégia é aproveitar os sistemas das medicina tradicionais, como a medicina chinesa e a medicina ayurvédica. Esses sistemas tradicionais de medicina permitem subdividir as pessoas em subgrupos que, segundo sua visão, possuem características fisiológicas semelhantes e ao mesmo tempo, tendência a desenvolver os mesmos problemas menores à curto prazo, e as mesmas doenças crônicas à longo prazo. 

 

Por exemplo, a Dra. Qi Li, neurologista e minha orientadora durante um estágio feito em 1988 no Hospital Guan An Mem, em Pequim, demonstrou que os modelos de medicina chinesa podem ser utilizados para fazer prognósticos em medicina ocidental. Num trabalho onde avaliava as relações entre o diagnóstico ocidental e oriental a Dra. Qi Li encontrou uma concordância de 81,3% entre pacientes com acidente vascular isquêmico e sinais e sintomas classificados como ‘estagnação’ pela medicina chinesa e 92% de concordância entre pacientes com acidente vascular hemorrágico e o diagnóstico de ‘calor’ da medicina chinesa. O mais interessante desse trabalho foi a constatação que muitos sinais e sintomas que permitiram a classificação em ‘estagnação’ ou em ‘calor’ já existiam muito antes da instalação da doença neurológica. Isso significa que se a pessoa tem sintomas de ‘estagnação’ tem muito mais chances de ter um acidente isquêmico, enquanto que, se os sintomas são de ‘calor’, há grande chance de ocorrer um acidente hemorrágico. Infelizmente esse trabalho foi publicado em chinês numa revista que só circula na China. 

 

Outro autor que identifica a necessidade de uma abordagem metodológica para a questão da heterogenicidade de uma amostragem é o psicólogo espanhol Fernando Silva. Silva publicou um livro, ‘Psychometric Foundations and Behavioral Assestment’ que é considerado a primeira obra a tratar conceitualmente do problema da heterogenicidade dos indivíduos humanos e sua relação com os processos de avaliação. Apesar de ser voltado para o desenvolvimento dos procedimentos de avaliação psicológica, o trabalho de Silva fornece alguns conceitos interessantes que podem ser aproveitados para os modelos experimentais de medicina. 

 

Uma das conclusões que Silva chega, na sua discussão sobre a análise de dados, é que os dados probabilísticos do grupo não fornecem, necessariamente, nada de conclusivo sobre qualquer indivíduo em particular. Ele segue comentando que, apesar dos dados estatísticos de uma população serem importantes para o processo de análise, a compreensão exige também um estudo separado de casos individuais. Segundo Silva aplicação de metodologia excessivamente padronizada de avaliação pode acabar afetando os resultados da avaliação, pois não tem capacidade de filtrar e compreender variáveis que estão influenciando indivíduos ou subgrupos dentro do grupo avaliado. 

 

A falta de metodologia para avaliar tratamentos individualizados: Existem uma série de tratamentos que são latamente individualizados. São tratamentos que mudam de uma pessoa para outra, baseados em parâmetros individuais. O interessante é que alguns desses tratamentos podem ser a resposta para resolver questões individuais dos pacientes, que estão sem solução no modelo atual da medicina. Mas não existe metodologia científica para avaliar esses tratamentos. Um tipo de tratamento que tem esse perfil é a cirurgia, pois cada pessoa possui uma anatomia diferente, e uma cirurgia nunca é igual à uma outra. A ciência médica se comporta nesses casos como se não houvessem diferenças, aplicando os modelos clássicos de avaliação estatística. Mas há um grupo de propostas de tratamento individualizado, que não possuem metodologia de estudo definida por falta de desenvolvimento de um protocolo de estudo universalmente aceito. É o caso da acupuntura, da homeopatia e da psicanálise, por exemplo. Por falta de protocolos de estudo definidos para estes casos, há um ambiente de descrédito na medicina por essas abordagens terapêuticas.  

 

Novos caminhos conceituais 

 

A evolução da física exigiu a quebra conceitual de muitos dogmas originários da física clássica, e de concepções decorrentes da limitação que os nossos sentidos impõem à observação do mundo. Contudo essas mudanças conceituais, infelizmente, chegaram de forma tímida no mundo da ciência médica. Basta uma análise superficial da evolução e dos conceitos da medicina para evidenciar que ela está contaminada por uma visão mecanicista da fisiologia, como está discutido em “O equívoco nas bases conceituais”. Isso gera uma absoluta pobreza de novas idéias que revolucionem o conhecimento médico e fisiológico. As últimas grandes descobertas que influenciaram a compreensão da fisiologia dos seres vivos e do homem em particular, datam todas do início do século XX ou do fim do século XIX. Todas as inovações existentes decorrem de uma grande desenvolvimento dessas idéias, da aplicação maciça de tecnologia, e da introdução de técnicas específicas nas diversas especialidades. 

 

A genética, descrita por Mendel no século passado, possibilitou o estudo das doenças hereditárias o que culminou com o ambicioso projeto do genoma humano. A neuroanatomia, motivo de paixões de alguns anatomistas do início do cérebro está avançando muito com as técnicas de mapeamento cerebral. A teoria da estruturação da mente proposta por Freud, outra idéia inovadora proposta no século XIX, nunca se entendeu com a neurologia, e seu desenvolvimento parece ocorrer em paralelo ao da medicina. Enzimas foram descritas e suas fórmulas estruturais e espaciais determinadas, desenvolvendo a química orgânica de Quecoulet. A fisiologia dos órgãos, descritos por anatomistas no passado, também já sofreu avanços significativos. Mas sistemas onde existem interações complexas e multifatoriais, como o sistema imunológico e os sistemas de regulação da homeostase, ainda falta muito para compreender.  

 

Avanços significativos exigirão idéias novas. Contudo, várias dessas idéias podem já existir, especialmente em áreas do conhecimento que sofreram grandes mudanças conceituais com a física. A física estuda o comportamento do Universo, a sua constituição, e sua organização micro e macroscópica. De alguma forma esses conceitos devem se aplicar também aos seres vivos. Conceitos novos (antigos na física) como o da mecânica estatística de Boltzmann (veja abaixo), o princípio da incerteza e o princípio da complementaridade, ambos introduzidos pela física quântica, as noções de entropia e irreversibilidade, e as novas descobertas sobre a teoria do caos podem ser aplicados na melhor compreensão dos fenômenos biológicos. 

 

Ludwig Boltzmann foi um físico austríaco que dedicou seu trabalho ao estudo da cinética dos gases, no final do século XIX. Ele demonstrou que para que o comportamento de bilhões de moléculas movendo-se de forma caótica em várias direções e se chocando umas contra as outras, pudesse ser avaliado o modelo clássico de Newton, calculando a posição e a velocidade de cada molécula era inviável e desnecessário. Boltzmann propôs que se abandonasse que se abandonasse a descrição determinística do sistema, usando posições e velocidades individuais, para se aplicar o uso de médias, por aplicação da estatística na física. Os cálculos de Boltzmann explicavam alguns achados encontrados em experiências com gases feitas em laboratório por físicos da época. Contudo as idéias de Boltzmann foram duramente criticadas por quase todos os físicos da época. Isolado e deprimido, com a saúde abalada, Boltzman suicidou-se em 1906. Dois anos após suas teorias foram confimadas pelo trabalho do físico francês Jean Perrin. A teoria de Boltzmann pode ser adaptada para os organismos biológicos visando a formulação de mecanismos de avaliação de complexas interações metabólicas. 

 

O princípio da incerteza, introduzido pela física quântica, decorreu da impossibilidade de se determinar a velocidade e a posição de uma partícula subatômica, mais especificamente, um elétron, num momento específico. Sempre que a velocidade era medida não era possível precisar sua posição. Por outro lado, toda vez que a posição era determinada, não era possível mensurar a velocidade. Essa não comunicação entre posição e movimento não só quebra todos os conceitos da física clássica, como traz novidades conceituais interessantes. Como substituição dos dados que não podem ser calculados é utilizada a constante de Plank (h), que funciona como ponte entre posição e velocidade. Isso simplifica os cálculos e dá uma racionalidade própria ao mundo quântico, tornando velocidade e posição necessariamente dependentes entre si. A outra novidade é a introdução do conceito de operador. Operador é uma função que substitui a noção de tragetória, já que não é possível saber posição e velocidade/tragetória ao mesmo tempo. A função de operador é definida por um cálculo estatístico, determinando a probabilidade de uma partícula ser encontrada numa posição qualquer do espaço. O conceito de operador é que possibilitou a formulação da teoria dos orbitais atômicos. 

 

O princípio da incerteza torna o sistema sensível a qualquer mudança no quantum energético. Isso significa que o sistema sofre mudanças instantâneas a cada momento que recebe uma influência através de qualquer outro fato adicional é introduzido no nele. Pesquisadores notaram que isso efetivamente ocorre durante as experiências de medição de massa ou velocidade de partículas atômicas. A simples presença do de um aparelho de observação do fenômeno já modifica as variáveis do sistema. É como se o sistema quântico fosse ‘sensível’ e ‘inteligente’ e respondesse de forma ‘diferente’ a cada estímulo. 

 

O princípio da incerteza pode ser usado para explicar as diferenças entre matéria inerte e matéria viva. A matéria viva tem uma atividade química imensamente maior que a matéria inanimada. Toda essa atividade depende da transferência de elétrons entre substâncias, de elétrons ativados trocando de orbitais, de íons hidrogênio em solução, entre outros fenômenos, podem ser encarados como uma ‘atividade’ quântica. Isso pode explicar, por exemplo, a fato de que os seres vivos possuem reações que ainda transcendem as explicações fisiológicas clássicas. 

 

O aproveitamento de conceitos revolucionários da física já foi feito por outras áreas do conhecimento com sucesso. O exemplo mais expressivo é o trabalho realizado pela física e filósofa da ciência Danah Zohar. Formada por uma das universidades mais conceituadas do mundo, o Massachussets Institute of Tecnology, autora de diversos livros e consultora de empresas como a Shell, a Volvo e a cadeia de lojas britânica Marks & Spencer, Danah tem utilizado os conceitos da física quântica e da teoria do caos para melhorar o desempenho de empresas com resultados surpreendentes. Em seu principal livro, O Ser Quântico, ela lança mão de conceitos como o princípio da incerteza e a teoria do caos, e combate o reducionismo e excessiva avaliação analítica da realidade. Portanto o aproveitamento desses conceitos, também em sistemas biológicos, baseia-se numa tendência geral no mundo científico atual. 

 

O livro Medicina Vibracional, escrito pelo médico norte americano Richard Gerber, propõe-se a discutir a introdução dos novos conceitos da física na medicina. Apesar de se aventurar em conclusões precipitadas e exageradas, esse livro reúne o resultado de várias pesquisas muito interessantes, e introduz alguns conceitos que merecem atenção. A questão mais interessante introduzida pelo autor são os efeitos biológicos de campos eletromagnéticos de fraca intensidade. 

 

Um experimento conduzido na Universidade de Montreal por Bernard Grad revelou que sementes de cevada expostas à água tratada com campos eletromagnéticos fracos, apresentaram maior um índice de germinação, índice de crescimento, e as plantas germinadas tiveram maior capacidade de síntese de clorofila, que sementes expostas à água comum, todos índices estatisticamente significativos, Num outro experimento o Dr. Grad estudou a influência exposição a campos eletromagnéticos fracos e às mãos de um curandeiro em camundongos com bócio induzido por dieta pobre em iodo associada ao medicamento propiltiouracil . Os camundongos foram sacrificados e as tireóides pesadas. Tanto o grupo exposto aos campos eletromagnético quanto o grupo que recebeu o tratamento por interposição das mãos de um curandeiro apresentaram tireóides com tamanho e peso significativamente menores que os controles. Grad demonstrou igualmente que o curandeiro era capaz de induzir com suas mão um campo eletromagnético fraco. Um outra linha de investigação sobre esses efeitos foi conduzido pela Dra. Justa Smith, que detectou um aumento da atividade enzimática da tripsina ‘in vitro’ após a exposição à campos eletromagnéticos fracos específicos. Num segundo momento Smith inativou a tripsina e notou um ressurgimento de atividade enzimática significativa após a exposição aos campos eletromagnéticos. Gerber atribui esses achados à interferência desses campos eletromagnéticos com elétrons, tornando-os mais excitados, o que pode interferir na cinética química ou mesmo estimular o rearranjo espacial de uma enzima inativada. 

 

Gerber relaciona várias formas de tratamento ainda sem reconhecimento científico definitivo, como a ação farmacológica dos medicamentos homeopáticos e o poder de cura das mãos atribuídos a alguns curandeiros, que podem ser explicadas pela ação de campos magnéticos sobre os sistemas biológicos. Os achados acima citados e as conclusões de Gerber reforçam a possibilidade de haver, efetivamente algum tipo de comunicação entre as propriedades quânticas e a fisiologia dos organismos vivos. 

 

Esses conceitos podem parecer estranhos e até absurdos, mas eles merecem ser investigados seriamente. Quando os fundamentos da física quântica foram propostos por Niels Bohr, a maior parte dos físicos tratou-os com descrédito por considera-los incompatíveis com as leis da física e até mesmo contrários ao senso comum de realidade. Mas, com a crescente evidência experimental comprovando a teoria, esses físicos foram obrigados a reconhecer a teoria quântica e estuda-la. Por isso antes de rejeitar essas novas idéias, sem embasamento experimental para faze-lo, simplesmente por parecerem demasiado exóticas, a comunidade médica acadêmica deveria preocupar-se promover mais estudos que pudessem definir melhor a sua veracidade científica. 

 

O princípio da complementaridade foi uma das questões que mais ocupou Bohr. Ao se referir à esse princípio Bohr disse que não era possível pensar em mecânica quântica sem sentir vertigens. Uma explicação simples para o sistema quântico é a seguinte: quando ‘indagado’, dependendo da pergunta, ‘responde’ de forma contraditória. Se você ‘pergunta’ ao elétron, ‘você é uma partícula’, ele diz ‘sim’. Em seguida você ‘pergunta’: ‘você é uma onda’, e ele responde ‘sim’ também! Onda ou partícula? Energia ou matéria? Bohr postulou que no ambiente quântico o sistema responde de acordo com a solicitação, porque o sentido de realidade quântica é diferente da realidade no mundo macroscópico. Segundo Bohr, as subpartículas atômicas possuem tanto propriedades de matéria, quanto de ondas eletromagnéticas. Essas qualidades, apesar de opostas, são complementares e assim contribuem, ambas, para o equilíbrio do mundo quântico.. Segundo Prigogine e Stengers, o princípio da complementaridade demonstra a riqueza do real, que assim como na dualidade do mundo quântico, manifesta-se a cada linguagem, à cada estrutura lógica, à cada iluminação conceitual! 

 

O princípio da complementaridade permite propor duas considerações sobre a questão da ciência médica. A primeira é que não existe uma realidade definitiva em medicina. Quando somos procurados por um paciente, significa uma demanda por uma ação. Às vezes esta demanda é por uma ação objetiva. Mas muitas vezes a demanda é por uma ação subjetiva. Em geral o paciente quer as duas coisas. Ele se comporta como um elétron. Você pergunta você quer uma solução objetiva e ele responde sim, mas no minuto seguinte solicita uma solução subjetiva. Portanto qualquer forma de medicina tem que saber lidar com os dois tipos de situação para ser mais eficaz. A segunda questão que pode ser aproveitada é na leitura das formas de reação do organismo humano às diferentes agressões, e na evolução das patologias. Para essa discussão o ideal é recorrer à algumas formas tradicionais de medicina, que lidam com o conceito dos opostos. 

 

Outra teoria que pode contribuir muito para avanços na ciência médica é a teoria do caos. Essa teoria surgiu recentemente, à partir de estudos da cinética de algumas reações químicas. Como já comentei, observava-se que essas reações seguiam por caminhos diferentes à partir de determinado momento. Esses momentos foram chamados de ‘bifurcações’, ou momentos onde o sistema segue por esse ou aquele caminho. Em outras reações químicas biológicas, a cinética apresentava mais complexa ainda. Essas reações foram chamadas de ‘oscilações químicas turbulentas’. Notou-se que esse comportamento turbulento, na realidade respeitava algumas regras. Foram introduzidos os conceitos de atrator estranho e modo, permitindo algum entendimento de como se comportam os sistemas caóticos. Em sistemas biológicos como a medicina, infelizmente, ainda são restritas a aplicações da teoria do caos, conforme a avaliação do que publica maioria dos autores nas principais revistas científicas médicas atualmente. É muito incomum encontrar autores que recorrem à teoria do caos para explicar fenômenos patológicos ou fisiológicos. Até o momento, pelo levantamento que fiz, só encontrei referência do uso da teoria do caos para explicar o comportamento de arritmias cardíacas.  

 

Por fim cabe citar algumas idéias apresentadas no livro ‘Espaço, Tempo e Medicina’, do médico americano Larry Dossey. Quando o livro de Dossey chegou em minhas mãos, fruto de minhas pesquisas na internet, minha obra já estava bastante avançada, por isso foi inviável introduzir e mesclar suas idéias no texto da maioria do seus capítulos. Por outro lado, foi muito gratificante ver que existem outras pessoas fazendo questionamentos semelhantes aos meus, procurando se basear em evidências científicas e buscando novos modelos na física e na matemática para explicar suas teorias. Dossey cita as críticas feitas por Ilya Prigogine aos modelos científicos aplicados às ciências biológicas, incluindo a medicina, mostra que não é possível separar os aspectos humanos da ciência médica, como discutido no capítulo ‘A Perda da Humanidade’, e discute a questão dos seres vivos como estruturas dissipativas, que guarda relação com as considerações que faço sobre a entropia e a irreversibilidade no capítulo ‘O Caos e a Medicina’. A principal idéia que Dossey lança em seu livro é que para um ser humano, é possível que a relação espaço-tempo se altere, sendo causa ou até conseqüência de doença. Nessa concepção, assim como pode ocorrer em fortes campos gravitacionais ou em grandes velocidades, a relação do espaço-tempo pode ser alterada nos organismos vivos sob estímulo patológico. Para caracterizar isso Dossey introduz o conceito de ‘doença do tempo’ que significa um falta de ajuste entre o tempo biológico e o tempo real. Segundo Dossey essa falta de ajuste causa problemas como hipertensão arterial e insônia. 

 

No meu entender o que a medicina precisa é de um choque para quebrar seu o modelo carteziano e reducionista, como o choque causado pela teoria da relatividade geral, de Einstein, sobre a física, no início do século. Nessa época o Universo era visto como um relógio onde os movimentos eram geometricamente simples e pré-determinados. A teoria da relatividade foi um choque de complexidade. Ela descreve um Universo muito mais complexo, e aproxima os corpos celestes, propondo que eles exercem influência entre si. Da mesma forma, a medicina precisa se render às inúmeras evidências que a fisiologia e os processos patológicos ou de doença, do corpo humano é muito mais complexa do que parece, e que, interferir com essa biologia de forma mis segura e com qualidade de resultados exige desenvolver teorias, e em seguida metodologias para aperfeiçoar o diagnóstico e a aplicação de tratamentos médicos. 

 

 

Fazendo ciência de um modo diferente 

 

Uma pessoa com formação excessivamente cartesiana e conservadora, cético em relação a novas idéias na medicina, chegará ao fim desse capítulo dizendo que todas minhas colocações não passam de mera suposição, e que não disponho de qualquer evidência que haja alguma alternativa melhor à do modelo científico clássico. Não pretendo tornar esse livro uma coleção de evidências, tornando sua leitura maçante e penosa. A vastidão do assunto me obriga a ter uma abordagem o mais sintética e objetiva com cada assunto tratado. Contudo não resisto a relatar, abaixo, uma metodologia de investigação na medicina, implementada por um médico tradicional do Vietnam, que logrou resolver um desafio que toda tecnologia da medicina e milhões de dólares em investimentos falharam em conseguir. 

 

Pah Kuan Dan é um médico tradicional de uma pequena aldeia do interior do Vietnam. Ele origina-se de uma família de médicos cujo conhecimento é passado de geração para geração há vários séculos, mas não possui formação de médico ocidental. Na década de 80 Pah Kuan Dan perdeu o irmão devido ao vício em opiáceos. A dependência de derivados do ópio no Vietnam é um sério problema de saúde pública, devido à proximidade das zonas produtoras, tornando o acesso a essas drogas fácil e o preço barato. Por isso vários outros parentes de Pah Kuan Dan, entre elas seu pai e seu irmão, foram vítimas da dependência de opiáceos e acabaram sucumbindo à destruição gerada pelo vício. Após a morte do irmão, Pah Kuan Dan ficou revoltado e resolveu encontrar uma cura para essa terrível doença. Para isso usou a seguinte metodologia. Viciou-se em opiáceos e começou a usar seu conhecimento tradicional para juntar ervas medicinais fazendo um composto que conseguisse resolver o problema. Passou dois anos trabalhando em sua fórmula, de acordo com os sintomas que tinha, até que um dia conseguiu um composto de 13 plantas que aboliam completamente os sintomas de abstinência e tiravam o desejo de retornar ao vício. Livre dos derivados do ópio, Pah Kuan Dan começou a tratar viciados de sua aldeia, obtendo excelentes resultados. As histórias de suas curas foram se espalhando pelo Vietnam, o que motivou um encontro com as autoridades de saúde locais, para discutir o emprego da fórmula pelo Ministério da Saúde visando uma redução do problema da dependência de derivados do ópio. Foi então feita uma série inicial onde o composto foi dado a 130 mutilados de guerra que recebiam suas doses de opiáceo gratuitamente do Ministério da Saúde todo mês. No mês seguinte 70% dos 130 mutilados não voltaram para pegar suas doses mensais, sem qualquer tratamento adicional. Trata-se, de longe, do melhor e mais expressivo resultado obtido por qualquer tratamento em dependência de opióides em todo mundo! Para ser possível ao leigo ter uma avaliação da eficiência do composto de ervas, nos centros mais avançados para o de tratamento de dependentes, onde o tempo de internação é de sete meses, e são empregadas várias técnicas de tratamento associadas, incluindo psicoterapia, desenvolvimento de capacidade artística ou profissional, drogas modernas como metadona e antidepressivos, hipnose, e até acupuntura, o índice de sucesso é inferior a 40%. Com esses resultados a Organização Mundial da Saúde montou um projeto de pesquisa clínica no Vietnam, para avaliar a aplicação clínica do composto de ervas. Nesse estudo o composto foi chamado de Heatos, e sua composição química, assim como uma padronização está sendo estudada com intuito de patentear o produto. Os resultados do estudo até o momento mostram a necessidade de apenas 6 dias de internação e um tratamento total que dura dois meses. Usando apenas o Heatos nesse período, 80% dos dependentes de opiáceos apresentam-se livres de recaídas 1 ano após o término do tratamento. 

 

Nessa história, um médico tradicional, munido apenas da coragem, do arsenal terapêutico representado por cerca de 600 plantas da medicina tradicional, e de um modelo baseado na medicina oriental, consegue desenvolver um tratamento eficiente para uma das doenças mais difíceis de tratar pela medicina. Milhões de dólares, tecnologia de ponta e o trabalho de muitos pesquisadores já foram empregados, durante anos, sem que resultados satisfatórios fossem conseguidos pelo método convencional da ciência. E vemos um único indivíduo desafiar e derrotar toda a incrível estrutura da indústria farmacêutica usando o método tradicional. Vocês acham que isso é sorte? Pela lei das probabilidades, é mais provável uma pessoa morrer fulminada por um meteorito, do que um composto desse tipo, para uma questão problemática como dependência de drogas, ser descoberto por acaso. A probabilidade é da ordem de uma para 10500 possibilidades, ou seja uma probabilidade quase igual a zero. Então isso significa que o método tradicional é eficiente para nortear novas descobertas, lida de forma mais eficiente com a questão multifatorial que o método científico clássico, e pode significar uma economia de milhões de dólares de recursos aplicados nessa área. Notemos outro aspecto de grande interesse, o fato do método tradicional se orientar pelos sintomas subjetivos gerados pelas doenças. Isso pode auxiliar, a entender melhor a origem desses sintomas, correlaciona-los com alterações a fisiologia corporal e a encontrar soluções para sintomas que os médicos costumam tratar apenas com calmantes. 

 

 

Equívocos conceituais, conservadorismo e iatrogenia 

 

No meu ver médicos são mais vítimas que carrascos nas atuais circunstâncias. Eles são formados com idéias limitadas e ultrapassadas, nas escolas de medicina. Sabem que exercem uma atividade de alta responsabilidade, por isso são muito conservadores, e só costumam se convencer de novos conceitos após muitos estudos científicos. E hoje em dia trabalham pressionados pelas grandes empresas e interesses econômicos que dominaram a medicina. Mas médicos também tem responsabilidade sobre a atual situação: as vezes são muito arrogantes e não gostam de admitir que erraram, usam os dogmas médicos para se defender sem qualquer autocrítica, e estão se tornando cada vez mais técnicos e menos sensíveis. É muito mais cômodo agarrar a medicina como ela é a aplicar seus conhecimentos,do que ficar questionando e se colocando em posição delicada com seus colegas. 

 

O fato é que a percepção geral é que a iatrogenia não para de aumentar, mesmo que não haja um instrumento de medir a iatrogenia como um todo. Isso faz as pessoas ficarem desconfiadas de tratamentos e dos médicos de forma geral e questionarem as condutas propostas. Todo dia conheço mais e mais pessoas que me contam experiências ruins com a medicina, causando todo tipo de problema, desde uma cicatriz feia até a perda de um ente querido. É essa massa de histórias tristes e pacientes insatisfeitos que está dando a percepção geral que há um problema na medicina, e assusta as pessoas, mesmo que não haja uma estatística para comprovar o problema. 

 

A causa do aumento na iatrogenia**, ao meu ver, vem dos equívocos conceituais da ciência médica, associados a incapacidade do médico de questionar um pouco os valores estanques que lhe são oferecidos, adaptando os tratamentos a realidade dos pacientes. Médicos ficaram tecnicistas demais, conversam pouco com seus pacientes, não se interessam por sua subjetividade. É claro que estou generalizando e nem todos os médicos se comportam dessa maneira. Ainda é possível encontrar grandes profissionais, que são humanos, tem bom senso para adequar as condutas a realidade dos seus pacientes com enorme capacidade técnica. Mas infelizmente hoje em dia os profissionais com esse perfil são a exceção e na a regra. 

 

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**Iatrogenia é a doença que é causada pelo médico e o tratamento que ele instituiu, popularmente chamada de “erro médico”. 

 

*Dr. Alex Botsaris é médico e escreveu um relato sincero sobre seu ofício no livro: Sem Anestesia. Partindo de uma experiência própria - Botsaris perdeu o filho de apenas 10 dias de vida, vítima de um erro médico - o autor analisa diversos aspectos da medicina praticada nos dias de hoje, do aumento dos erros médicos em todo o mundo à relação médico-paciente, cada vez mais fria e distante. 

 

 

FONTE: http://www.erromedico.org/botsaris.htm 

 

 

Marcelo Fetha (fetha@ibest.com.br)