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FONTE ORIGINAL EM INGLÊS:
http://bjsm.bmj.com/content/43/7/471.full
**** British Journal of Sports Medicine *******
Br J Sports Med 2009; 43:471-481 doi: 10.1136/bjsm.2008.052761
* Análise
Uma revisão sistemática de quatro terapias de injeção para epicondylosis lateral: prolotherapy, polidocanol, sangue total e plasma rico em plaquetas
1. D Rabago1,
2. Melhor TM2,
3. AE Zgierska3,
4. E Zeisig4,
5. Ryan M5,
6. D Crane6
1.
1
Universidade de Wisconsin Escola de Medicina e Saúde Pública, Departamento de Medicina Familiar, Wisconsin, E.U.A.
2.
2
A Universidade Estadual de Ohio, Columbus, Ohio, E.U.A.
3.
3
Universidade de Wisconsin, Madison, Wisconsin, E.U.A.
4.
4
Universidade de Umeå, Umeå, na Suécia
5.
5
Universidade de British Columbia, Vancouver, Canadá
6.
6
Crane Clinic, Chesterfield, Missouri, E.U.A.
1. David Rabago, MD, Universidade de Wisconsin Escola de Medicina e Saúde Pública, Departamento de Medicina Familiar, 777 S. Mills St, Madison WI, 53715, E.U.A.; david.rabago @ fammed.wisc.edu
* Aceito 10 de novembro de 2008
* Publicação Online First 21 novembro de 2008
Resumo
Objetivo: Avaliar as evidências existentes para prolotherapy polidocanol, todo sangue autólogo e plasma rico em plaquetas injeção terapias para epicondylosis lateral (LE).
Design: revisão sistemática.
As fontes de dados: Medline, Embase, CINAHL, Cochrane Central de Registro de Ensaios Clínicos Controlados, Aliados e medicina complementar. Estratégia de busca: os nomes e descritores das terapias e LE.
Estudo de seleção: Todos os estudos em humanos avaliando as quatro terapias para a LE.
Principais resultados: Resultados das cinco séries de casos, prospectivo e quatro ensaios clínicos controlados (três prolotherapy, dois polidocanol, três no sangue autólogo e um plasma rico em plaquetas) sugerem que cada uma das quatro terapias é eficaz para a LE. In-up períodos que vão seguir 9-108 semanas, estudos relataram sustentada, estatisticamente significativa (p <0,05) melhoria na escala analógica visual primário resultado da pontuação da dor e medidas específicas de questionários doença; tamanhos efeito relativo variou de 51% para 94%; Cohen variou d 0,68-6,68. Os desfechos secundários também melhorou, incluindo cotovelo função de avaliação biomecânica (polidocanol e prolotherapy), presença de anomalias e aumento da vascularização na ultra-sonografia (geral e polidocanol sangue autólogo). Sujeitos relataram satisfação com as terapias no item avaliações individuais. Todos os estudos foram limitados pelo pequeno tamanho da amostra.
Conclusões: Há evidências de nível piloto forte apoio à utilização de prolotherapy, polidocanol, todo sangue autólogo e plasma rico em plaquetas, injecções no tratamento de LE. estudos rigorosos de tamanho de amostra suficiente, avaliando essas terapias injeção usando validado, radiológico e biomecânico medidas clínicas e lesão tecidual / responsiva biomarcadores de cura, são necessários para determinar a eficácia a longo prazo e segurança, e se estas técnicas podem desempenhar um papel definitivo na a gestão das tendinopatias LE e outros.
epicondylosis lateral (LE) ("cotovelo de tenista") é uma condição importante da extremidade superior, com uma incidência de até 4-7/1000 pacientes por ano, 1- 3ter um impacto substancial sobre os atletas e trabalhadores. 4 5Um subgrupo de pacientes refratários a terapia não-cirúrgica, incluindo repouso relativo, o exercício excêntrico e as injeções de corticóide e sofrer a dor a longo prazo e deficiências, em média, duração de 6 meses a 2 anos, independentemente da terapia. 6 7Nosso entendimento da fisiopatologia da lesão de cotovelo overuse lateral mudou nos últimos anos anos. 8- 11A característica fisiopatológica da tendinopatia é a presença de alterações degenerativas, incluindo neovascularizção e fibras colágenas desorganizadas. 9 12A causa precisa da degeneração e dor em pacientes com tendinopatia não é clara;, vascular, neural e "falha mecânica da cura" aetiological modelos têm sido propostos.13
abordagens de tratamento para LE são muito diferentes e falta uma prova definitiva. Não-esteróides anti-inflamatórios e injeções de corticóide têm sido utilizados, mas não têm se mostrado mais eficaz do que a espera vigilante, a longo prazo. 14 15regimes de exercício excêntrico têm mostrado alguma eficácia em comparação com a idade, sexo, atividade-controle, embora um subcohort dos pacientes permanecem refratários. 16Outras terapias não-cirúrgicas foram avaliadas para LE refratária a tais medidas conservadoras, ninguém tem se mostrado consistentemente eficaz. 17- 19Polidocanol, prolotherapy, todo sangue autólogo e plasma rico em plaquetas (PRP) terapias de injeção relataram resultados promissores para a LE e outros relacionados com tendinopatias esporte.
Esclerosante polidocanol é um vascular. No tratamento da tendinopatia, que é utilizado para esclerose áreas de fluxo sanguíneo intratendinous alto, às vezes chamado de "neovasos", que são vistos histopathologically 12e in vivo com ultra-sonografia de alta resolução com Doppler colorido. Neovascularizção é pensado para ser associado com o mecanismo subjacente da LE e tendinopatias overuse outro, 20 21embora seja um agente causal na fisiopatologia da tendinopatia não é clara. 22Um estudo recente relatou que a esclerose sustentado da neovascularizção em LE foi um bom preditor de resultados positivos efeito clínico de dois anos. 23Vários ensaios clínicos randomizados (ECR) e série de casos prospectivos relataram efeitos positivos da terapia para polidocanol patelar, epicondylar e tendinopatias Aquiles.24-26
O uso de datas prolotherapy a década de 1930, 27quando foi desenvolvido para a dor associada com frouxidão ligamentar presumido. Apesar de vários agentes de injeção têm sido utilizados, dextrose hiperosmolar e morrhuate de sódio (também esclerosante vascular) são os mais populares 28e mais bem estudados agentes. Uma revisão sistemática recente identificou 42 estudos, mais de 50% dos que avaliaram prolotherapy para dor nas costas, o restante em grande medida por condições dolorosas, como a osteoartrose e lesões associadas com frouxidão ligamentar. 29Prolotherapy também tem sido utilizada para tratar a tendinopatia de atletas de elite 30e LE.31
Autólogo de sangue total e PRP produto do sangue têm sido utilizados como injectants para tendinopatia com o objectivo de proporcionar e humoral mediadores celulares para induzir a cura em áreas de degeneração. injecções de todo o sangue autólogo tem sido utilizado para medial 32e lateral epicondylosis 33e fascite plantar.34
Plasma rico em plaquetas é preparado a partir de todo sangue autólogo, que é centrifugado para se concentrar plaquetas no plasma. A intenção é intensificar o processo de cura nativa no local da dor através da ação de fatores de crescimento derivado de plaquetas-(PDGFs). As plaquetas contêm pelo menos seis PDGFs vital para a cura de ossos e tecidos moles ( tabela 1 ). A ciência básica e clínica do PRP foi comentado. 35Desde o início de 1990 PRP tem sido utilizado para a sua suposta capacidade de melhorar a cicatrização dos tecidos moles e regeneração óssea. O uso do PRP está sendo intensamente estudada e os relatórios sugerem que o uso clínico está a aumentar rapidamente para LE, 36reparo do manguito rotador, 37 38tensão muscular aguda e crônica, fibrose muscular, entorse ligamentar e frouxidão capsular comum (David Crane, MD, comunicação pessoal).
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Tabela 1Resumo dos fatores de crescimento contida no plasma rico em plaquetas35
Estas terapias, que têm como alvo o tecido doente tendão diretamente, pode interromper o ciclo degenerativas associadas com tendinopatia e permitir o retorno do processo de cura natural, levando a uma melhora nos resultados clínicos. Nenhum foram comparadas diretamente em qualquer ambiente de estudo, mas cada um foi avaliado para LE. Por causa do potencial para prolotherapy, polidocanol, sangue e terapias injeção PRP-se eficaz para as tendinopatias, realizamos uma revisão sistemática da literatura para cada técnica para o tratamento de LE refratário.
MÉTODOS
Os critérios de inclusão ensaios clínicos humanos de todo o projeto envolvendo pré-tratamento e avaliação pós-avaliação de qualquer um dos quatro tratamentos de injecção para LE. A pesquisa bibliográfica foi realizada pelo autor (DR) e funcionários da biblioteca da electrónica bases de dados Medline (Ovid Web, 1950-2008 e Medline em processo & Outros Non-cadastradas citações), Embase (1974-2008), CINAHL (1982-2008), o registo central de Cochrane Controlled Trials (através do terceiro trimestre de 2008) e Allied and Complementary Medicine (1985-2008). A estratégia de busca utilizou o nome de cada intervenção e os nomes dos injectants ( tabela 2 ). Relatórios não citados nas bases de dados acima foram pesquisados utilizando o motor de busca Google e do National Institutes of Health (NIH) CRISP banco de dados eletrônico com relevantes descritores anatômicos e nomes de terapia. As listas de referência dos estudos identificados foram revistos para identificar estudos potencialmente elegíveis. E-mail ou contato telefônico foi tentada com o autor relevante (s) ou o investigador principal (s) dos artigos incluídos resumos ou informações complementares, quando era necessário.
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Tabela 2estratégia de busca
Identificação de estudos elegíveis
Os títulos e os resumos dos estudos identificados foram selecionados pelo bibliotecário estudo e autor (DR). Estudos, cujo título e resumo indicou claramente que o papel preencheram os critérios foram revistos. A descrição dos estudos excluídos seguinte.
Extração de dados
A estratégia de coleta de dados para os métodos e resultados de seções de artigos identificados foi determinada a priori. A partir de séries de casos, prospectivo foi extraído pelo autor (DR). Dois autores unblinded (DR, TB), avaliados cada um estudo controlado. Os dados foram coletados através de um pré-existente a técnica. 39RCT A força foi avaliada usando o Delphi 40experimentação controlada avaliação da validade interna. Desacordos foram resolvidos por consenso. Utilizar esses instrumentos, os métodos e resultados de cada estudo foram descritas e uma qualidade geral da pontuação atribuída. Sempre que possível, várias medidas de "tamanho do efeito" em vários pontos de tempo até seguir foram calculados pelos autores. (1) "por cento de melhoria" foi calculada para todas as armas de intervenção como a mudança na pontuação da dor dividida pelo escore basal multiplicada por 100%. (2) Cohen d foi utilizado como publicação ou, se não previsto, foi calculado de acordo com uma das duas fórmulas: (a) para ensaios clínicos controlados, d = [M 1- M 2] / SDagrupados , onde M 1, M 2foram os meios de os dois grupos, e SD pooled = √ [(SD 12+ SD 22) / 2], (b) para a avaliação pré-pós, d = [média da diferença pós-pré] / [SD da] dizer, se os dados para "b" fórmula não estava disponível, então a fórmula "a" foi aplicada, sempre que possível. 3) Em um estudo, 33tamanho do efeito foi estimado com base no valor Z do Wilcoxon Signed Rank Test acordo com a fórmula: Z / √ N, onde N é igual ao número de observações sobre os dois pontos do tempo. 41Um grau de evidência total para cada técnica foi atribuído pelo autor (DR), com base na força de Taxonomia critérios de recomendação.42
RESULTADOS
A pesquisa identificou 21 relatos como possivelmente relevantes, o resumo de cada um foi revisto. Nove estudos atenderam os critérios de elegibilidade. Os estudos foram excluídos: Comentários gerais (três), cirurgia (uma), ciências básicas (um), para diferentes indicações (três) ou editoriais (dois), ou avaliou uma terapia não-reviewed (um). Diferenças nos métodos dos quatro tratamentos e medidas de resultado utilizados terem impedido o agrupamento dos dados. Heterogeneidade e concordância entre avaliadores, de estudo de qualidade de pontuação controlados não foram formalmente avaliados. Os primeiros autores foram consultados sobre os elementos ambíguos de seus estudos. Não houve discordância significativa entre os avaliadores.
resultados do estudo
Foram identificados nove relatórios elegíveis, quatro estudos controlados e cinco séries de casos, prospectivo avaliar os efeitos da prolotherapy (três), polidocanol (dois), todo o sangue autólogo (três) e PRP (um) terapias para LE avaliar 208 indivíduos adultos ( tabelas 3,4 ). Os critérios de inclusão comuns primários foram dor de cotovelo por um período mínimo de dois meses e sendo refratário a uma ou mais terapias conservadoras. Os sujeitos foram 19-66 anos, com diagnóstico de LE, devido à uma variedade de trabalhos e atividades recreativas. Nenhum estudo relatou a inclusão de atletas de elite. Indivíduos tinham uma duração média da dor variando de 2 a 102 meses. Indivíduos em três estudos 25 33 43foram submetidos à avaliação ultra-som como parte do diagnóstico e protocolo de injeção e com áreas de mudança estrutural e neovascularização dentro do tendão extensor comum. Os estudos controlados 25 31 36 44foram de moderada a alta qualidade, marcando 5-9/9 sobre a avaliação Delphi. Todos os estudos controlados em comparação com uma solução ativa comparação com a solução ou agentes de controle vasoativas (/ adrenalina lidocaína ou bupivacaína / adrenalina) 25 36ou salina. 31O resultado primário de cada estudo foi a dor em uma escala visual analógica (EVA), questionário de dor, 44embora o denominador questão específica e dirigida variou ligeiramente. Melhoria variou de 51% 25a 94% 45para os grupos ativos em comparação com o estado inicial; do efeito do tamanho d Cohen variou de 0,68 33a 6,68, 31indicando um forte efeito. Cohen d não foi calculado para alguns estudos, devido à insuficiência de dados.25 36 45 46
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Tabela 3ensaios clínicos de prolotherapy (PRT), polidocanol (PDL), todo o sangue autólogo AWB) e plasma rico em plaquetas ((PRP) terapias de injeção para LE
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Tabela 4Comparação da força de evidência taxonômica (SORT), recomendação 42e considerações metodológicas para cada injecção terapêutica quando usados para tratar epicondylosis lateral, tal como é praticada nos documentos avaliados
Em uma série de casos, prospectivo 43dos doentes guiada polidocanol tratamento ultra-sonografia, as pontuações VAS melhorou em 37% em três meses (p <0,05) e de 55% em oito meses (p <0,01). A força de preensão melhorou significativamente em 3 e 8 meses. defeitos estruturais e vascularização no ultra-som foram melhorados em 8 meses. Em um estudo duplo-cego RCT subseqüentes, Zeisig et al 25polidocanol em comparação com a lidocaína vasoconstritor adrenalina injeções /. Ambos os grupos melhoraram suas pontuações VAS de dor de 3 meses, sem diferenças significativas entre os grupos. Três meses após a primeira sessão de tratamento, os indivíduos em ambos os grupos que estavam insatisfeitos com os resultados clínicos foram oferecidas uma sessão de injeção adicional com polidocanol. Follow-up de 12 meses após o registro mostrou que as injeções adicionais polidocanol pontuações VAS melhorou em 51% e 47% comparados com base nos assuntos que recebem polidocanol inicial e injecção de adrenalina, respectivamente.
Em dois ECRs, 31 44e uma série de casos, prospectivo, 45indivíduos receberam prolotherapy ou soro fisiológico. sujeitos ativos na Scarpone et al relataram uma melhora de 90% às 16 semanas em comparação com 22% dos controles (p <0,001), com quatro temas prolotherapy relatórios resolução dor completo. Em uma pequena RCT, Glick et al , os sujeitos relataram 66% de melhoria em um questionário específico da doença em comparação com 11,5% dos controles (p = 0,09). Em uma série de casos, prospectivo, Lyftogt 45relataram 94% de melhoria em comparação com escores de base usando uma técnica nova injecção subcutânea (p <0,05).
Três séries de casos, prospectivo avaliando autólogo de sangue total foram identificados. 3346 47Cada estudo relataram significativa (p <0,05) em comparação com a melhoria da linha de base: Edwards et al relataram 88%, 47Gani et al relataram 64% 46e Connell et al33relataram uma pontuação média de 0.
Em um estudo controlado randomizado, não 36comparando uma única sessão de tratamento de PRP com injeções de controle, PRP assuntos melhorada através de uma média de 81% por 27 semanas PRP assuntos. foram posteriormente seguidos para uma média de 25,6 meses, altura em que os autores relataram 93 redução da dor% em comparação com os valores basais. Controles relataram 17% de melhora em quatro semanas, três dos cinco sujeitos controle desistiram antes do 8 semanas de follow-up e os restantes dois indivíduos controle não foram seguidos mais.
medidas de desfecho secundário também melhorou em todos os oito estudos. Mishra et al36relataram uma melhora significativa no desempenho Mayo Elbow-Index. Cada estudo de avaliação injeções de sangue total relataram uma melhora significativa nos escores Nirschl.33 46 47Zeisig et al 25e Scarpone et al 31relataram uma melhora significativa na força de preensão máxima em comparação com os valores basais nos grupos de intervenção. Scarpone et al também relataram melhora da força isométrica do grupo prolotherapy comparados com os controles. Zeisig et al 43e Connell et al 33relataram diminuição de defeitos estruturais e neovascularizção no ultra-som, embora estes não foram correlacionados com os ganhos de fiabilidade clínica. Tratamento de satisfação no item avaliações único foi relatado por 78% do "polidocanol apenas" assuntos menos 12 meses,25por 93% dos indivíduos PRP em 25,6 meses, 36e por 100% dos indivíduos em Lyftogt et al.45Scarpone et al 31relataram que assuntos relatados prolotherapy qualitativamente manutenção dos efeitos do tratamento em 12 meses.
DISCUSSÃO
Prolotherapy, polidocanol, todo sangue autólogo e terapias injeção PRP têm recebido atenção no tratamento das tendinopatias entre os atletas de elite e cuidado com o paciente primário. Esta é a primeira revisão sistemática de comparar estas técnicas para uma única condição, LE. Cada um dos estudos analisados é pequeno, e suas limitações metodológicas impedem uma recomendação de consenso sobre a utilização de qualquer uma das três terapias em comparação com outra neste momento. No entanto, a grandes tamanhos de efeito relatado por todos os estudos são atraentes e sugerem diversas áreas clínicas, teóricas e de interesse da investigação.
As implicações clínicas
Em uma técnica que coloca injectant em ou perto de uma área degenerativas do osso-tendão-inserção, cada injectant parece seguro. Apesar de não poder para detectar raros locais ou sistêmicos efeitos negativos, sem qualquer estudo de avaliação destas terapias para condições musculoesqueléticas relatou efeitos adversos graves. Duas revisões sistemáticas de prolotherapy 29 48e um estudo das conseqüências negativas de prolotherapy 28relataram apenas efeitos colaterais menores, compatíveis com o trauma da injeção, sugerindo que o injectants prolotherapy se são seguros. Embora esclerosantes vascular pode, teoricamente, provocar necrose dos tecidos, isto não foi relatada nesses estudos. A transmissão da doença pelo sangue é uma possibilidade em cada tratamento, e ressalta a necessidade de precauções universais, incluindo o uso de luvas e manipulação adequada e eliminação de resíduos hospitalares.
Com a grandes tamanhos de efeito moderado que excedem em muito os tamanhos mínimos efeito clinicamente relevantes para a dor crônica, 49e que são sustentadas com mais de 1225 31a 25 meses 36em comparação com a linha de base ou grupos de comparação, cada técnica parece potencialmente eficaz para LE refratário, ampliando assim as opções de tratamento para pacientes que falharam o cuidado conservador. Na clínica de um autor (EZ) o algoritmo de tratamento gradual de LE é: (1) medidas conservadoras, incluindo o exercício excêntrico, (2) injeções polidocanol, e (3) a cirurgia, que, na experiência do autor, raramente é necessário. Um algoritmo similar tem sido relatado para tendinopatia de Aquiles.50
A facilidade de aplicação clínica dessas técnicas varia. Cada um requer o conhecimento médico de rotina de diagnóstico, a injeção conjunta de competências e anatômicas. No entanto, a aquisição e processamento dos injectants, e, a avaliação exigida associados a cada tratamento, variam. Por exemplo, a terapia polidocanol, ultra-som e pede com Doppler colorido e habilidades especializadas para visualizar aumento da vascularização. PRP terapia exige um investimento em uma centrífuga e equipamentos de processamento de sangue, e as habilidades correspondentes. As características individuais da preparação de plaquetas diferir ligeiramente entre empresas com base em uma série de fatores, várias revisões estão disponíveis. 35 37Prolotherapy limitou custos de arranque e é a mais fácil de implementar. No entanto, pode ser mais trabalhoso, nos estudos revisados, que exigia três sessões de tratamento, enquanto os outros três terapias normalmente usado uma ou duas sessões de tratamento.
implicações teóricas
A causa da dor em LE eo mecanismo de ação exato dos quatro injectants não são claras. Os estudos revisados oferecer uma oportunidade para abordar aspectos de ambas as questões. Os investigadores sugeriram que os efeitos clínicos dessas terapias podem, em parte resultado dos efeitos de compressão das soluções injetadas trauma da agulha, e os efeitos irritantes de sangue. 25 29Os estudos, entretanto, sugerem que o "grupo ativo injectants-se" fornecer a maioria dos efeitos terapêuticos . No volume relacionados com efeitos significativos de salina comparação ou diluir injecção de adrenalina foi encontrado em três ECRs. 31 3644similaridade nos resultados em Zeisig et al 25pode ser explicado pelas ações das duas soluções: vasosclerosis pode ter um efeito maior sobre o ambiente um pouco do que neurovascular vasoconstrição temporária. No entanto, o desenho do estudo não permitem injeções de adrenalina adicional, assim se polidocanol é mais eficaz do que a adrenalina para LE permanece obscura. Mishra et al não encontraram nenhum efeito significativo da fenestração preinjection leve. Não está claro se o ativo mais fenestração realizada por Connellet al influenciado os resultados, como nenhum outro estudo relatou tal preinjection procedimento.
A noção de que estas injectants exercer um efeito biológico independente do trauma da agulha ou relacionados com efeitos de volume é compatível com modelo animal clínica e provas in vitro. Estudos clínicos recentes documentaram que áreas de aumento da vascularização são associados com LE doloroso, 51tem inervação sensitiva significativa, e estão associadas com maiores concentrações do glutamato moduladores da dor e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. 52Sclerosing de tais estruturas em Aquiles e tendinopatia patelar também levou a redução da dor.24 26
Prolotherapy com dextrose, com ou sem sódio morrhuate foi relatado para diminuir a dor e melhorar a função em uma variedade de tendinopatias. 30 53 54A hipótese histórica que prolotherapy provoca uma resposta inflamatória que leva à redução do tendão e frouxidão ligamentar 55não foi confirmada. Dois estudos recentes não detectaram inflamação aumentada ou diminuída frouxidão seguinte prolotherapy em ratos. 56 57sódio Morruato está na mesma classe química como polidocanol e age como um provável esclerosante vascular. dados do modelo animal suporte um efeito biológico. ligamentos colaterais medial do coelho injetado com morrhuate de sódio foram significativamente mais forte (31%), maior (47%), mais espessas (28%) e tinham maior diâmetro da fibra de colágeno (56%) do que com injeção controla salina. 58tendões patelares rato injetado com sódio morrhuate foram capazes de suportar uma carga máxima média de 136% dos tendões controle uninjected. 59dextrose Hyperosmolar é também um esclerosante vascular leve, embora o seu efeito potencial na tendinopatia não é bem compreendido. Um ambiente de glicose hiperosmolar tem sido demonstrado que o aumento de crescimento derivado de plaquetas A expressão do fator e upregulate múltiplos fatores mitogênicos 60- 62que podem atuar como mecanismos de sinalização na reparação do tendão. Lyftogt sugeriu que a inflamação neurogênica 63podem contribuir para dor na LE, e que injeções subcutâneas de destino dextrose hyperosmolar inflamado ramos do posterior do antebraço e cutâneo medial do antebraço os nervos (comunicação pessoal Lyftogt, 2008). No entanto, nem o fator de crescimento, nem "neurosclerotic" efeitos foram confirmados em um modelo de tendinopatia.
injecções PRP fazer uso de plaquetas ativadas que descarregam bioativos moléculas sinalizadoras, incluindo três moléculas de adesão e sete fatores de crescimento. Um total de 21 dos 28 relatórios clínicos, em grande parte da-facial e tratamento de feridas campos maxillo, relataram PRP efeito positivo sobre os ossos e cicatrização de feridas. No entanto, muitos estudos tiveram uma amostra pequena e usou diferentes métodos para processamento de plaquetas, impedindo conclusões definitivas. 35PRP maioria relacionada in vitro e ciências modelo animal relatórios provenientes da literatura ortopédica na cicatrização óssea e uma variedade de relatório e do fator de crescimento celular efeitos de importância potencial para a cura do tendão. 35Os estudos que avaliam os efeitos do PRP para a cura dos tecidos moles apresentaram expressão gênica anabolizantes aumentou em tendões flexores cavalo 64e proliferação das células do tendão e da produção de VEGF. 6566Dois grandes estudos animais têm relatado recentemente uma melhor cicatrização do cão reparada e suínos cruciate ligamentos após terapia PRP.67 68
implicações Pesquisa
A pesquisa básica da ciência é necessária para elucidar o mecanismo de ação para cada injeção. Suficientemente alimentado ensaios clínicos devem avaliar a eficácia e efetividade de cada uma das terapias em comparação com o exercício excêntrico e uns com os outros. Pesquisa beneficiaria da unificação de medidas de resultados entre esses estudos, que deve incluir clinicamente relevante, referida pelo paciente e avaliar objectivamente os resultados, tais como dor, função e da deficiência. Avaliação da lesão tecidual / sensível biomarcadores de cura pode aumentar a nossa compreensão dos processos subjacentes a eficácia do tratamento. Existente dados preliminares sugerem que estas terapias injeção tem uma doença, modificando o potencial e, portanto, estudos de imagem, como ressonância magnética e / ou ultra-som com Doppler colorido, também pode ser útil para enfrentar os mecanismos pelos quais esses agentes promovem a cura. Se os resultados podem ser generalizados em diferentes populações de pacientes (por exemplo, atletas profissionais e trabalhadores) continua a ser uma questão importante a ser respondida. Maiores estudos avaliando PRP, prolotherapy e injeção de células-tronco autólogas de LE estão actualmente em curso (comunicação pessoal: Allan Mishra, Ron e David Glick Connell).
CONCLUSÕES
Os dados existentes para prolotherapy polidocanol, todo o sangue autólogo e terapias para injeção PRP LE refratário sugerem eficácia, mas são limitados pela falta de grandes estudos definitivos. Estas terapias parecem seguro e eficaz quando realizado por um médico experiente. Os resultados positivos têm sido relatados em séries de casos e não-randomizados e estudos randomizados com LE a partir de uma variedade de desporto e as causas relacionadas com o trabalho. Futuros estudos utilizando medidas validadas clínicos e radiológicos, e lesão tecidual biomecânica / responsiva biomarcadores de cura, como medidas de desfecho secundárias são necessários para determinar se as técnicas de injeção pode desempenhar um papel definitivo na cura LE e tendinopatias outros.
O que já é conhecido sobre este tópico
Terapias para epicondylosis lateral e tendinopatias overuse outros são variados, mas nenhum foi encontrado definitivamente reduzir a dor e melhorar a função. Dados sugestivos de eficácia prolotherapy polidocanol, todo sangue autólogo e plasma rico em plaquetas, injecções de ter sido relatada em estudos piloto a nível limitado, mas não foram diretamente comparados.
O que este estudo acrescenta
Esta revisão sistemática compara estudos de avaliação prolotherapy, polidocanol, sangue autólogo todo e as injecções de plasma rico em plaquetas para uma tendinopatia único, epicondylosis lateral. Nove estudos de um documento de tamanho grande efeito para cada técnica, "por cento em comparação com a mudança de base" e "Cohen d" variou de 51% a 94% e 0,68-6,68, respectivamente.
Agradecimentos
Leslie Christensen, MA-LIS, AHIP Médica Bibliotecária, Hospital St. Mary's Medical Center, para assistência à concepção e implementação da estratégia de pesquisa para este estudo.
Notas de Rodapé
*
O conflito de interesses: DC Massachusetts é um consultor e conferencista para Harvest Tecnologias de Plymouth, MA, E.U.A., um fabricante de centrífugas e equipamentos auxiliares para o plasma rico em plaquetas injeção terapêutica. Colheita próprio não tinha papel direto ou indireto na produção deste manuscrito. Nenhum outro co-autor relata os conflitos de interesses.
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